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2023年医疗质量安全目标改进情况第1、2季度总结
涂料市场我院为了为认真贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》，推进医疗卫生事业高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，全面梳理2023年推进十大改进目标工作开展情况及存在问题及工作计划。
我院严格落实医疗核心制度，加强医疗业务管理。医院建立了医疗质量管理委员会院长是第一责任人。建立了院科两级质量管理组织的质量保证体系。科主任负责本科室医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理、指导监督检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案。建立医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。将2023年医疗质量安全目标纳入科室管理，并与科室绩效挂钩。有效的提高了医疗质量管理水平，减少了医疗纠纷及赔偿，提高了患者的满意度。
一、2023年国家医疗质量安全改进目标第1、2季度完成情况：
约定 歌词三、冬奥会闭幕式直播回放分析问题及改进措施：
林原惠目标一、提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注率：
坡道定点停车技巧从第1、2季度数据分析来看，我院急性ST段抬高型心肌梗死再灌注率完成情况相差不大，主要原因为我院目前未开展冠脉造影及PCI技术，离具备PCI的医院距离较近，一般在20分钟左右可转诊至具备PCI技术的医院，故我院发现急性ST段抬高型心肌梗
死患者多积极转往具备PCI技术的医院，导致我院急性ST段抬高型心肌梗死再灌注率较低。目前我院正积极扩大病区，新病区将建立导管室，并以陆续安排心内科专业人员至上级医院进修冠脉造影及PCI技术，目前正积极创建胸痛卒中单元，加强对急诊科、心内科、重症医学科等相关医护人员进行相关知识培训，以确保医疗专业人员能够快速和准确地诊断，持续改进流程，以提高再灌注的效率和质量。
目标二、提高急性脑梗死再灌注率：
第2季度较第1季度的急性脑梗死再灌注率有明显提高，但第2季度再灌注率仅为43.75%，仍然较低。目前我院溶栓药物为阿替普酶，时间窗为急性脑梗死4.5小时内的患者，对于超过4.5小时内，小于6小时内的患者我院无尿激酶，故该类患者无法在我院完成静脉溶栓。再者，我院无血管内介入条件，对于需要血管内介入的患者只能转职具备该项技术条件的上级医院，导致我院再灌注率较低。我院将进一步加强对卒中团队的知识培训，持续改进流程，以提高再灌注的效率和质量，保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。
目标三、提高肿瘤前临床TNM分期评估率：
第2季度较第1季度有所提高，但仍有部分肿瘤患者未进行临床TNM分期，我院无肿瘤专科，非肿瘤科临床医师对TNM分期不熟悉，今后将重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。
目标四、降低住院患者围手术期死亡率：
第1、2季度我院该项指标完成较好，无一例围手术期死亡患者；在今后工作中，仍要不断提高手术室人员的技能和知识水平，通过完善的术前准备、手术过程管理和围手术期监测，减少手术并发症和意外事件的发生。
目标五、提高住院患者静脉输液规范使用率：
第1、2季度住院患者静脉输液规范使用率完善较好，我院将继续加强培训工作，规范静脉输液使用，加强医疗用品的管理，确保静脉输液的质量和安全。
目标六、提高医疗质量安全不良事件报告率（例数）
第2季度较第1季度有所下降，分析考虑医务人员对不良事件的敏感性和重视程度还有待
提升，加强医务人员的医疗质量安全意识和责任感，鼓励医务人员及时主动地报告不良事件，提高不良事件报告率。同时对不良事件进行及时跟踪、分析和处理，及时纠正不足和改进策略，提高医疗质量安全水平。
目标七、提高四级手术术前多学科讨论完成率：
胜利否认性招待第2季度较第1季度四级手术多学科讨论完成率有所提高，现我院鼓励四级手术术前进行多学科讨论，设立多学科讨论记录档案，定期组织多学科病例讨论，加深各专业人员对手术流程的理解和认识，提高医疗质量。
目标八、提高感染性休克集束化完成率：
第2季度较第1季度感染性休克1小时集束化完成率有所上升，但3小时集束化完成率稍有下降，需继续加强临床医务人员对感染性休克的诊治能力，确保医护人员熟练掌握相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范，分析影响提高该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。
目标九、提高静脉血栓栓塞症规范预防率：
第1季度采取恰当预防措施比率达333%，分析原因为部分住院科室对所有住院患者均进行VTE预防措施，目前要求对所有住院患者均进行VTE评估，对于中高危风险的患者采取恰当的预防措施，故第2季度采取恰当预防措施比率为100%。现已制定VTE预防的规范化指南和标准化流程，指导医务人员在临床实践中开展VTE预防工作。建立VTE预防的评估和监测机制，及时发现和处理VTE预防中存在的问题和不足。加强VTE预防的协作和合作，促进医疗机构之间的交流和合作，提高VTE预防的整体水平。不断提高各临床科室静脉血栓栓塞症规范预防率。目标为有效地提高VTE预防的质量和效果，降低VTE相关死亡和并发症的发生，保持静脉血栓栓塞症规范预防率达 100%。
目标十、降低阴道分娩并发症发生率：
第2季度较第1季度阴道分娩并发症发生率有所上升，将定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。建立产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。
四、工作要求：
（-）高度重视，明确职责。医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院管理的核心。持续改进质量，保障医疗安全，是医院的首要任务，各部门要高度重视，强化质量意识，明确职责分工，真抓实干，层层抓落实，不断提高诊疗水平，逐步提高我院医疗质量和安全意识。
（二）加强督导，强化考核。各职能部门要加强督导检查，建立健全医疗质量管理制度、量化医疗质量考核指标，定期对医疗质量管理工作进行督导检查，将考核目标值实现情况纳入至绩效考核内，并对存在的问题予以反馈并要求限期整改，屡次不整改的进行通报。
（三）加强合作，创新举措。充分发挥多学科诊疗模式优势和各科室专业特长，要加强科室之间团队配合，做到相互配合、相互协调、相互促进，从而有效促进目标任务实现。同时要加强各项管理工具的使用，不断创新管理方法和实施举措，促进医院管理的科学化、精细化水平。
（四）总结经验，巩固提升。医疗质量安全改进领导小组要定期召开医疗质量管理会议，
评价各项指标完成情况和措施实施效果，不断总结经验和优化流程，改进工作举措，达到持续改进提升的效果，同时要将好的做法与经验予以总结固化，在全院范围内进行推广，使医院医疗质量安全管理工作落到实处。
2023年8月
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