门诊特定项目及门诊慢性病政策问答
门诊特定项⽬及门诊慢性病政策问答
门诊特定项⽬和门诊慢性病政策问答
时间:2011年07⽉02⽇来源：本站原创作者:admin 点击: 639次
（⼀）政策待遇
⼀、门诊特定项⽬的含义是什么？范围有哪些？
答：根据我市医保⽂件规定，符合住院条件，可在门诊且费
⽤较⾼的疾病和项⽬称门诊特定项⽬（以下简称“门特”）。
范围为：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异；
恶性肿瘤患者的放、化疗、介⼊；恶性肿瘤患者的⾮放、化疗、介⼊；
重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）及相关辅助检查和对症。
⼆、通过门特鉴定后，符合规定的门诊医疗费⽤有什么补助待遇？
1、参保⼈员发⽣的符合门诊特定项⽬⽤药、诊疗项⽬范围内的医疗费⽤，
连云港娱乐按照住院医疗保险待遇予以补助。
其中，恶性肿瘤放疗化疗、恶性肿瘤⾮放疗化疗以及重症精神病的医疗费⽤，
⼀个统筹年度内单病种统筹基⾦最⾼补助限额分别为10000元、4000元和4000元。
2、同时患两种及两种以上实⾏单病种统筹基⾦最⾼补助限额的门诊特定项⽬疾病患者，
在上述单病种统筹基⾦最⾼补助限额的基础上，最⾼补助限额再增加3000元。
3、门诊特定项⽬和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；
同属于门诊特定项⽬和门诊慢性病⽤药、诊疗项⽬范围的，按照待遇就⾼不就低的原则办理。
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三、我市医保规定享受门诊医疗费⽤补助的门诊慢性病病种有多少种？分为⼏类？
答：我市医保政策规定的享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有34种，
在补助待遇上分为三类。其中⼀类门诊慢性病补助额度最⾼，⼆类居中，三类次之。
具体如下：
⼀类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；
3.慢性肾功能不全（⾮透析）；
4.肾病综合征；
5.再⽣障碍性贫⾎；
6.系统性红斑狼疮；
7.肝⾖状核变性；
⼆类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；
9.糖尿病（合并感染或有⼼、肾、眼、神经并发症之⼀的）；
psp真三国无双6攻略10.慢性⼼功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠⼼病（⼼肌梗塞）；
13.⾼⾎压病（III期）；14.慢性肺源性⼼脏病；15.多发性⼤动脉炎；
16.慢性⽀⽓管炎伴肺⽓肿；17.⽀⽓管哮喘；18.⽀⽓管扩张症；
19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾⼩球肾炎；22.类风湿关
节炎；
23.⽪肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬⽪病；25.帕⾦森病；26.重症肌⽆⼒；
27.抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；
三类门诊慢性病：糖尿病；冠⼼病（⼼绞痛）；⾼⾎压病（II期）；
28.甲状腺功能亢进症；29.⽩塞病；30.⾻关节炎；
31.脑梗塞、脑出⾎、蛛⽹膜下腔出⾎恢复期及后遗症期；
32.癫痫；33.前列腺增⽣；34.强直性脊柱炎。
四、通过门慢鉴定后，符合规定的门诊医疗费⽤有什么补助待遇？
对门诊慢性病患者的门诊补助设三档起付标准：
在职参保⼈员1000元、退休参保⼈员650元、
建国前参加⾰命⼯作的⽼⼯⼈和70岁以上的参保⼈员500元。
⼀年内的门诊医疗费⽤在起付标准以内的不予补助，
超出起付标准的按下表对应⽐例补助及最⾼补助限额实时补助。
（1）同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保⼈员，
在享受单病种统筹基⾦最⾼补助限额的基础上，
按同时患另⼀病种统筹基⾦最⾼补助限额的60%进⾏再补助。
按这⼀规定患两种及以上疾病共有下列6种情况：
例⼀：⼀参保职⼯，有肾病综合症（⼀类门诊慢性病）和慢性活动性肝炎（⼀类慢性病）两种疾病通过鉴定，则⼀年之内的最⾼补助上限为2500+2500×60%=4000元。
例⼆：⼀参保职⼯，有肾病综合症（⼀类门诊慢性病）和⽀⽓管哮喘（⼆类慢性病）两种疾病通过鉴定，
则⼀年之内的最⾼补助上限为2500+2000×60%=3700元。
例三：⼀参保职⼯，有⽀⽓管哮喘（⼆类慢性病）和⾻关节炎（三类门诊慢性病）两种疾病通过鉴定，
则⼀年之内的最⾼补助上限为2000+1500×60%=2900元。
（2）在定点零售药店购药，补助⽐例参照⼀级医院执⾏。
五、通过鉴定后，什么时候可以享受门特、门慢待遇？
答：按《关于印发<；徐州市城镇职⼯基本医疗保险部分门诊慢性病管理办法>的通知》（徐劳社[2005]65号）⽂件规定，门特、门慢⼈员每次鉴定的审查意见及相关资料，需报市劳动保障⾏政部门批准。⾃批准之⽇起享受门特门慢医疗保险待遇。
六、在上述门特门慢范围以外的门诊消费是不是没有补助呢？
答：不是。除了上述门特和门慢以外，参保⼈员符合规定的门诊购药费⽤还可以享受普通门诊统筹的待遇。
具体是在⼀年内，个⼈门诊费⽤累计⽀付达到上年度我市在岗职⼯年平均⼯资7%以上的部分，
成长的烦恼英语作文参照门诊慢性病补助⽐例予以实时补助，最⾼补助限额为1000元。
七、通过门特、门慢鉴定的⼈员怎样拿到应享受的补助呢？还需要办理什么⼿续吗？深圳哪里最好玩
答：只要参保⼈员按规定刷卡就诊就医就可以享受到应有的待遇，不需要办理其他⼿续。我市⽂件规定门特、门慢补助通过实时补助⽅式实现，实时补助是通过刷卡实现的。参保⼈员的医保卡记载了个⼈职业状态、年龄等基本信息，通过刷卡进⾏⾝份识别，并将本⼈门诊就医购药的⾦额⾃动上传到医保计算机中⼼，累计门诊消费。累计⾦额超过起付线后，就可以按规定⽐例补助。
补助时也是由计算机系统根据刷卡上传的个⼈信息⾃动计算出个⼈该拿多少钱，医保基⾦该补多少钱。该由个⼈承担的钱，先从卡上扣，卡上钱不够，
再拿现⾦。该由医保基⾦补助的钱直接记帐，由市医保中⼼与医院、药店结算，直⾄补到规定的最⾼补助上限。
⽐如：⼀个75岁的参保⼈员，通过了慢性活动性肝炎鉴定，现卡上有余额2000元。今年的门诊购药消费如下，第⼀次在三级医院看病花了500元，第⼆次在三级医院看病花了1000元，第三次⼜到药店买了500元的药。
第四次在三级医院看病花了1500元，第五次在药店买药花了500元。
什么时候该开始补助，每次能补助多少呢？
答：上述五次门诊费⽤付费明细情况详见下表：
说明：第⼀次消费，70岁以上⼈员的门诊慢性病起付标准为500元，
该参保⼈员第⼀次在门诊花费的500元，在起付标准范围内，不能补助，刷卡从卡上扣掉500元。
第⼆次消费时已超出起付标准，可以按规定补助，⽂件规定70岁以上的⼈员，
在三级医院看病时补助⽐例是75%，在药店买药的补助⽐例同⼀级医院为85%。
所以从第⼆次到第四次的消费，分别按相应⽐例给予了补助。第五次在药店花的500元没有按照85%的⽐例补助。是因为该参保⼈员通过病种为慢性活动性肝炎，⼀年内的门诊补助上限为2500元，当年门诊补助的钱达到2500元后，门诊费⽤不再享受补助。在该参保⼈员在前四次消费时，已经按规定享受了2300元的补助，距补助上限只有200元的差额了，所以在第五次在药店购药时，虽然500元按85%的⽐例计算为425元，但只能补助200元。
⼋、门特、门慢的鉴定⼯作具体如何组织？
答：1、组织分⼯：鉴定⼯作由市劳动部门会同市卫⽣局共同组织；市医保中⼼负责受理鉴定资料，组织参保⼈员参加鉴定；市卫⽣局从医疗专家库中随机抽取各科专家，由各科专家根据鉴定⼈员提供
dnf狂战士加点的病史资料及现场检查结果，做出鉴定结论，鉴定结果报市劳动保障局批准后，市医保中⼼对外发布鉴定结果并按有关规定落实门特、门慢⼈员的补助待遇。2、鉴定周期：尿毒症透析、器官移植的抗排异以及异地就医⼈员癌症患者放疗化疗等病种的鉴定随时办理。其他门特、门慢病种每⽉组织⼀次鉴定，每年组织⼗⼆次，根据参保⼈员申报情况逐⽉安排。3、门特、门慢的审批实⾏年度审核制度。
（⼆）经办事项
九、想为⾃⼰办理门特或门慢应该怎样办⼿续？
1、填表：参保⼈员可以到所在单位、市医保中⼼⼆楼服务⼤厅领取或者登录徐州劳动和社会保障⽹（⽹址：
www.doczj/doc/31a2b41a7f21af45b307e87101f69e314232fa09.html ），进⼊医疗保险查询模块下载《徐州市基本医疗保险门诊特定项⽬和慢性病审批表》并按要求填写。
2、申报：参保单位专管员收集本单位申请参加鉴定⼈员表格，或参保⼈员本⼈都可以申报，在正常⼯作⽇内可随时将申报表报送⾄市医保中⼼⼆楼东⼤厅25-27号窗⼝。市医保中⼼受理时，即⼀次性告知鉴定时间、地点以及注意事项。
3、鉴定：参保⼈员按要求携带有关病史资料及近期有关检查报告参加鉴定。
4、结果：参保单位可于鉴定次⽉到市医保中⼼⼆楼东⼤厅25-27号窗⼝
领取鉴定结果。参保个⼈可通过触摸屏、徐州市劳动保障⽹站查询本⼈的鉴定结果。
⼗、参加鉴定有什么要注意的事项？
1、参保⼈员本⼈按照受理时收到的鉴定通知单注明的时间、地点和注意事项参加鉴定。
2、鉴定时须携带⼆级以上（含⼆级）定点医疗机构出具的有关诊断证明、
辅助检查结果、病理检查报告、⼿术记录、出院记录等相关病史资料（原件及复印件）。其中：癌症放化疗患者要提供近期因癌症住院的出院记录、病理切⽚报告及其它相关检查报告、记录、门诊病历；癌症⾮放化疗患者且病程在五年内的，要提供门诊病历及初次的出院记录、病理切⽚报告。上述资料要到医院病案室复印并加盖医院复印件专⽤章。鉴定慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鉴定精神分裂症、抑郁症、躁狂症、强迫症、偏执性精神病的需到医院复印住院病历，并加盖复印件专⽤章。3、因申报资料不全需补正资料的，要在5个⼯作⽇内将补正资料报市医保中⼼⼆楼东⼤厅25-27号窗⼝。
⼗⼀、年⽼体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况不便前往参加鉴定怎么办呢？
答：确因年⽼体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况本⼈不能前往鉴定现场的，可以由单位或家⼈持医院或社区出具的相关证明代为鉴定。
⼗⼆、怎样查询⾃⼰是否通过鉴定？
答：参保单位可以到市医保中⼼⼆楼东⼤厅25-27号窗⼝领取本单位职⼯的鉴定结果；
参保个⼈可以通过两种途径查询鉴定结果。
1、通过市医疗保险基⾦管理中⼼业务⼤厅触摸屏，输⼊医保编码查询。
2、登录徐州市劳动保障⽹站www.doczj/doc/31a2b41a7f21af45b307e87101f69e314232fa09.html ，点击医疗保险查询模块，输⼊医保编码查询。
医院便民新政
⼗三、2009年⼜出台关于门特、门慢的新⽂件了吗？主要是什么内容？和以住相⽐有什么变化？
为加强基本医疗保险门特门慢的管理，⽅便参保⼈员，减轻门特和门慢患者⽀付较⾼医疗费⽤的负担，
落实实践科学发展观的要求，我市于⼆00九年六⽉份出台了《关于基本医疗保险门诊特定项⽬和门诊慢性病管理有关问题的通知》
（徐劳社医管[2009]1号）⽂件，对门特、门慢的申报受理、组织鉴定、待遇享受等有关⼯作流程进⾏了调整。
与以往相⽐，主要突出了便民服务的四个亮点：
⼀是申报受理全⼯作⽇受理，门特、门慢的申报受理由原⽂件规定的每季度最后⼀个⽉下旬受理，调整为全⼯作⽇实时受理，随时受理参保⼈员的申报。⼆是缩短鉴定周期，门慢的鉴定周期由以前的每季度组织⼀次调整为每⽉组织⼀次，
根据参保⼈员申报情况逐⽉安排；三是待遇享受上门特、门慢全员实现实时补助。
过去，门特、门慢⼈员是后付制补助⽅式。即：门诊购药的医疗费⽤先由个⼈账户或现⾦⽀付，应由医保基⾦补助的部分，通过刷卡累计消费数额，以
后再按规定报销或补助；
其中门特⼈员是按⽉持有关单据到市医保中⼼⼿⼯报销；
门慢⼈员则是到次年初通过计算机系统⾃动计算出应补助的部分并划⼊个⼈帐户。新⽂件出台后，将门特、门慢⼈员全部调整为为实时补助⽅式，通过刷卡⾃动实现实时补助，参保⼈员只要在就医购药时按规定刷卡就可以享受到应有的补助待遇。
⽐如，⼀名通过⽀⽓管哮喘鉴定的参保⼈员， 70岁以上，
今年门诊已经花费了500元，⼜到三级医院看病花了300元。
按规定这300元的费⽤应该由基⾦补助225元，个⼈⾃⼰承担75元。
在过去的后付制补助⽅式下，基⾦补助的225元要由个⼈先⽀付，
刷卡从卡⾥扣，卡⾥钱不够就⽤现⾦⽀付。到第⼆年初再经过计算，补划到卡上。
新⽂件调整后，在实时补助⽅式下，基⾦补助的225元当时就在医院记帐，
个⼈只需要⽀付⾃⼰承担的75元就可以了。四是在简化办理流程，取消了审批通过⼈员盖章的⼿续，不再换发门诊特定项⽬专⽤病历，不再加盖门特和门慢鉴定专⽤章。由于补助⽅式改为实时补助，取消了门特⼈员选择⼀家定点医院门诊就医的限制。可以说，新⽂件的出台在最⼤程度的简化了经办⼿续、⽅便了门特、门慢⼈员及时享受待遇。

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