徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
剧本格式范文加班费
姓      名
性 别
年 龄
win7密钥
贴照片处
医疗保险编码
参加医保时间
通讯地址
申
报
病
种
1、□尿毒症患者透析                  20、□多发性大动脉炎
2、□器官移植患者抗排异          21、□慢性支气管炎伴肺气肿
3、□恶性肿瘤放疗、化疗、介入    22、□支气管哮喘
4、□恶性肿瘤非放疗、化疗、介入  23、□支气管扩张症
5、□精神类疾病                      24、□消化性溃疡
6、□慢性活动性肝炎                  25、□溃疡性结肠炎
7、□肝硬化失代偿                    26、□慢性肾小球肾炎
8、□慢性肾功能不全（非透析）    27、□类风湿关节炎
9、□肾病综合症                      28、□皮肌炎和/或多发性肌炎
10、□再生障碍性贫血                  29、□系统性硬皮症
11、□系统性红斑狼疮                  30、□帕金森病
12、□肝豆状核变性                    31、□重症肌无力初中语文教研组计划
13、□结核病（活动期）危险化学品                32、□甲状腺功能亢进
14、□糖尿病                          33、□白塞病
15、□慢性心功能不全                  34、□骨关节炎(限手、膝、髋、关节)
16、□病态窦房结综合症                35、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出
17、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞）            血恢复期及后遗症期
18、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)              36、□癫痫
19、□慢性肺源性心脏病                37、□前列腺增生
                                      38、□强直性脊柱炎
身份证复印件粘贴处
医保经办机构受理审核
鉴定现场身份确认
现场检查检验身份确认
说明：
1. 填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”，每申报一个病种填写一张审批表。
2. 诊断证明粘贴处：粘贴二级以上（含二级）医院出具的诊断证明。
诊断证明粘贴处
本人承诺：申报材料中所涉及的证件、病历、检查报告等有关资料是真实有效的，复印件与原件是一致的，因申请材料虚假所引发的一切后果，由本人承担全部法律责任。
                                承诺人：支付密码忘记了怎么办       
                                            年    月    日
医疗检查和技术鉴定情况
                                               
              医疗专家签章
                  年    月    日
鉴定结果
医疗专家意见
主检专家意见

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。