罗山县门诊重症慢性病定点就诊申请表二
罗山县城镇职工基本医疗保险
2019年门诊重症慢性病定点(变更)就诊申请表
申请人单位：（盖章）                                                            表 二
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姓 名
性别
年龄
人员类别
工作单位
身份证号
病种
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★ 定点医院：苍井空av作品1.罗山县人民医院2.罗山县中医院3.罗山县第三人民医院4.罗山县第二人民医院5. 灵山卫生院 6.青山卫生院7.朱堂卫生院8. 罗山县妇幼保健院9.罗山精神病医院
照
片
(近期免冠)
★ 定点药店：1.罗山县医药公司东街分店2.罗山县医药公司北街分店3.罗山县医药公司西亚分店4.罗山县荣盛大药房5.罗山县同安堂大药房6.罗山县同仁大药房7.罗山县惠民大药房8.罗山县信用大药房9.罗山县百姓大药房
★ 异地定点医院：
(慢性病卡复印件粘贴处)
医保中心意见
(签章)          年  月  日
注 意 事 项
1.选择定点：只能选择一家，不能同时选择本地医院或异地医院和药店。
2.门诊慢性病实行定点管理（注：慢性病患者确保常年病情处于稳定状态的情况下可选择药店）进行门诊。选定后期限为一年，一年内不得中途更换定点医疗机构，期满需要更换的，需本人重新填写定点变更申请表，经医保经办机构审批同意后，方可更换。每年10月份提出申请，次年元月份开始执行。
3.门诊慢性病实行月定额，每月定额限当月使用，次月作废。
什么狗最好养4.就诊时必须携带社保卡、身份证和门诊重症慢性病卡。
5.选择异地定点就医购药请直接填写医院名称。
6.需要变更定点就医时请注明“改XX定点”。

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