关于印发《病历书写基本规范（修订稿） 》的通知
全院各科室：
为了提高我院病历书写质量，根据原卫生部颁布的《病历书写基本规
范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》 和《医疗事故处理条
例》等 文件精神，依据《三级综合医院评审标准》 ，我院病案管理委员会对
2010 年制定的《病历书写基本规范（试行） 》进行了修订和完善，重新制定
西安医学院是几本了我院《病历书写基本规范（修订稿） 》，经 2013 年 6 月 24 日第 22 次院长
办公会审核通过。现印发给全院各科室，请遵照执行。
附件：《病历书写基本规范（修订稿） 》
西安交通大学医学院第一附属医院
二〇一三年七月一日
附件
1
西安交通大学医学院第一附属医院小学教研组工作计划
病历书写基本规范 （修改稿）
根据原卫生部《病历书写基本规范》 、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和陕西省卫生厅《病历书写规范》 ，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条 电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。门 (急 )诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，
不得擅自更改。记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用 24 小时制，（如： 2009-03-24 23:44 ）。
第六条 病历书写者基本要求：
收集阳光作文头像图片显示红旗（一）门（急）诊病历及急诊留观病历由门（急）诊接诊医师书写。门诊电子病历
中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
（二）入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师
或主治医师书写。新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完王力宏 我们的歌
整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录
书写质量合格后方可书写入院记录。
（三）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权
限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完
成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员电子签名。
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