宫腔镜手术发展史-南京妇幼保健院
我有一个想法一、宫腔镜手术发展史
宫腔镜技术发展至今大概有160年，但直到近20多年，宫腔镜技术才不断完善起来，并诞生了宫腔镜的电手术，为妇科医生创出了许多经典的手术方式。根据宫腔镜发展史上的几个里程碑，我们可将宫腔镜的发展归纳为以下几个阶段：
（一）宫腔镜的起源(1869年)
宫腔镜的发展并非偶然而成，而是在其它各科内窥镜的不断演变和进化中逐渐成型。人类将自己的视野深入到自己的身体内部，为了更直观地探索人类宫腔的奥秘，各
国的医学工程学家及妇产科的先驱为此付出了艰辛劳
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发明宫腔镜的关键是如何将器械置入宫腔并利用
外界光源看到宫腔内的情况。第一个提出应用内镜检
电视机的发展史查子宫腔的人是德国法兰克福外科医生Philipp
Bozzini（1773~1809年）。1804年，他利用日光源做成
最早的内窥镜器械，不仅可以窥视宫腔，还可以进行口腔、鼻腔、膀胱、阴道、宫颈和子宫等器官的检查，故Bozzini被认为是“内窥镜之父”。但随着他的不幸早逝，所有关于光导系统的研究工作都被迫停止，然而他有的关内镜的理论和设想一直影响着许多学者为之奋斗。
1853年，法国医生Antonin J.Desomeaux提交给法国医学会一个可操作的膀胱镜，可利用光线透过粘合在镜体末端的玻璃窗观察到充满尿液的膀胱，其它的操作器械可从侧道进入。1869年，爱尔兰的Pantaleoni 为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，发现宫腔息肉样新生物，并在宫腔镜直视下进行了硝酸银烧灼。Pantaleoni 首先在英国杂志上提出了宫腔镜(Hysteroscopy)的概念，又被称为子宫镜(Metroscopy or uteroscopy)，从而揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。
（二）宫腔镜诊断时代(1869一1976年)
虽然宫腔镜起源较早，但由于宫腔狭窄、出血、照明
不佳及光源不良等障碍，使宫腔镜在之后几十年的发展处
于停滞状态。1907年，David发明了不用膨宫液的接触型
宫腔镜，才又重新唤起人们对宫腔镜的兴趣，之后一段时间宫腔镜发展有所加快，但这种宫腔镜不能很准确和全面地评估整个宫腔情况，仅适用于宫颈内膜检查或全景式宫腔镜检查后对病理可疑处进行检查。
1914年，美国Heineberg和1926年Seymour等分别为宫腔镜添加了进水孔和出水孔，并使用液体膨宫进行宫腔镜检查，不断流动的液体可冲刷宫腔内的血液，使检查更加清晰，为持续灌流宫腔镜奠定了基础。后者受支气管镜的启发，将宫腔镜改为检查型和手术型，开始可以用于粘膜下肌瘤和其它宫腔
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内病变的。1925年Rubin首次使用CO2膨宫，但由于技术原因未能进展。
1928年，德国Gauss对膨宫液问题进行了详细的探索，经过反复实践，他们发现膨宫液需达到一定压力(5.3Kpa)才能取得满意的效果，其压力若超过7.3Kpa，液体可通过输卵管开口进入腹腔。他将宫腔镜电凝用于输卵管绝育。
1936年Shack力图确定宫腔镜的适应证，他认为宫腔镜的失败主要是由于视野不清。几乎同时，1934年Segond在法国也使用液体灌流。他们重新调整了注水孔和出水孔以获得最佳的膨宫效果，减少液体流入腹腔。光学视管的物镜片向前倾斜，容易看到子宫角和输卵管口，但宫腔内出血仍然是观察宫腔的一大障碍。
1952年，法国Fourestier将冷光源及光导纤维引入内镜设备中，从而使宫腔镜检查更清晰准确，更安全。1967年，德国Menken开始使用冷光源型宫腔镜，从而取代了安装在物镜端的微型灯泡。
1970年，瑞士Edstrom和Fernstrom等开始使用高粘度的右旋糖苷液作为膨宫液，使膨宫效果明显改善。1975年，Siegler等报道在全麻下进行宫腔镜检查，之后又进展到局麻。1980年Hamau创造了显微宫腔镜，在接触式子宫镜的基础上安装了一组放大镜片，可在各种放大倍数下观察颈管和宫腔的表层细胞，具有显微镜作用。当放大20倍，可以观察宫颈、颈管内膜和子宫内膜的血管与腺体。活体染并放大60倍时，可以检查腺体结构和细胞排列。放大150倍时可检查上皮细胞层内核质改变。此后，
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随着宫腔镜制作工艺的改进，专门用于检查的各种类型细径宫腔镜不断问世(modern narrow-diameter hysteroscope)，使检查时无需扩宫及麻醉，患者痛苦小，耐受性大。如今在发达国家，对异常子宫出血的患者，宫腔镜检查及直视下活检，已成为门诊常规工作，基本取代了DC(扩宫及诊刮)。
由于光源、膨宫液及器械问题均已取得了突破性的进展，使宫腔镜检查技术水平大
大提高，从而促进了宫腔镜手术的开展，使宫腔镜的临床应用从此开始了新的篇章。
（三）宫腔镜手术时代(1976年至今)
1976年，Neuwirth应用泌尿科的前列腺电切镜切除子宫粘膜下肌瘤，从而改变了宫腔镜只能检查不能手术的传统观念，赋予了宫腔镜以新的面貌，标志着宫腔镜电切手术的开始。
1981年De Chirney等应用电灼法破坏子宫内膜用于药物无效的异常子宫出血者而使患者免于切除子宫。1983年Goldrath使用Nd-YAG激光汽化破坏子宫内膜，使之达到了防止内膜再生的深度，更彻底、更有效、更安全。1987年Hallez等开始使用可连续灌注的子宫内膜电切器，标示着子宫内膜切除术(Transcervical resection of the endometrium,TCRE)进入新的时代，同时促进了经宫颈子宫肌瘤切除术(Transcervical resection of myoma，TCRM)的开展，TCRE和TCRM术为久治不愈的功血患者和有生育要求的子宫粘膜下肌瘤的妇女开创了替代子宫切除的新途径，保证了生活质量。1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜。
20世纪80年代末新技术的产生不仅使器械相继得到改进，而且大大推动了宫腔镜手术的开展和实施。1992年专门用于妇科的手术宫腔镜问世，加之一些配套设施的完善和技术的进步，使宫腔镜手术实现了质的飞跃，手术适应症不断扩大，这些配套设施和技术包括以下方面。
1.单极电极头：原有的垂直半环形电极头适用于切割组织，进行子宫内膜切除术(transcervical resection of the endometrium,TCRE)。滚球状电极(roller ball electrode)用于电凝止血，可行子宫内膜去除术(endometrial ablation,EA)。近年增添的电极头有：（1）可调整切割角度的环形电极：适于切除子宫中膈(TCRS)、宫腔粘连(TCRA)和宫颈良性病变(TCRC)；(2) 水平半环状电极：适于分割大的粘膜下肌瘤；
（2）滚筒状电极(roller barrel electrode)：有2mm、3mm、5mm等不同规格，较滚球状电极接触面宽；
（3）针状电极(needle electrode)：可划开子宫内膜及浅肌层，开窗切除壁间肌瘤；
（4）汽化电极(vaporizing electrode,vaportrode)：电极头呈沟槽状，功率200W，可汽化子宫内膜和小的腔内肌瘤。
2.双极电极头：1996年推出的同轴双电极电切系统，得到美国食品与药物管理局
(FDA)认可，该系统可汽化组织、切除内膜和凝血，电极头的形状分3种，球形、绞花形、弹簧形。电极棒的直径为1.7mm，可通过5Fr的操作孔，手术时宫颈只需扩张6mm。另外，使用生理盐水作灌流液和导电体，操作时免去了贴在患者身上的电极。此系统的特点是安全性大，操作效率高，可视度好。经与单极电极和激光系统比较，认为这种电极的切割功率、组织破坏程度与单极电极相当，但又具有激光操作的汽化功能。双极电极电切系统的问世，是宫腔镜手术的一项突破。
3.电视录象监视系统：集成电路晶片(couple charge device，CCD)的发明，解决了摄像机的微型化问题，可与目镜连接，将图像呈现在电视屏幕上，大大提高了图像的清晰度，缓解了术者通过目镜观察物相并进行操作时颈背部的疲劳感，明显地降低了医生的劳动强度。而且可以刻录医生手术操作过程，有利于技术的传播及普及。
4.自动灌流系统：为宫腔镜电切术专门设置的液体膨宫泵可设定压力和流速，使手术在满意的膨宫和清晰的视野下进行，其液体回收器可精确计算出水和入水间的吸收量，防止水中毒。
5.B超：应用B超对宫腔镜手术进行两项或三项对比监视，对复杂手术有导向作用，可了解切割深度，防止漏切和子宫穿孔。
6.腹腔镜：应用腹腔镜监视宫腔镜手术，可预防和早期发现子宫穿孔，并可同时诊断盆腔疾患。
由于以上进步，使宫腔镜手术的范围不断扩展，TCRE已做到12周大小的子宫，宫腔长12cm，经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)可切除5～7cm的粘膜下肌瘤，较大的内突壁间肌瘤可分次切除，有手术4次切净者。多发性肌瘤可行宫、腹腔镜联合手术，通过腹腔镜双极电凝消融壁间肌瘤和(或)浆膜下肌瘤。术后子宫明显缩小。因子宫内膜炎或过度刮宫所引起的子宫内膜纤维化对女性激素无反应时，其闭经很难治愈，现在报道用针状电极头纵形犁开子宫内壁数条，术后月经可恢复。此外，应用宫腔镜还成功地切除了植入胎盘和宫颈妊娠。电子商务专业就业前景
此外，还有为特殊用途而专门设计的宫腔镜，如用于采集妊娠早期(7-9周)绒毛供作产前诊断的绒毛活检镜、胚胎-胎儿镜以及经宫腔直视下引导的纤细、软管型输卵管镜(检查和疏通输卵管内腔)等，但目前尚多在研究阶段，其实用价值还有待评估。
在进行精巧手术的同时，最大限度地减少了患者因手术而造成的各种损伤，与腹腔镜共同成为本世纪妇科手术界具有划时代意义的变革。
宫腔镜从诊断发展到手术，手术从简单(如内膜活检，IUD及异物的取出等)发展到复杂(如分解粘连、纵隔及粘膜下肌瘤切除等)，手术方式亦由机械性操作(如剪刀、活检钳等)进而引入电能(如单极电切、电凝等)和激光用于切除较大的粘膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤、内膜切除术等，从而使宫腔镜手术进入临床实用阶段。
（四）我国宫腔镜技术的发展
在我国，宫腔镜技术起步较晚，但发展迅速。早在20世纪50年代末，我国已有医技人员开始探索和研制宫腔镜。1958年解放军202医院应用膀胱镜对狗的子宫进行活体观察。1976年临床试用硬性直管型前斜式宫腔镜，效果满意。1981年冯缵冲等首次报道了186例宫腔镜检查术，66例宫腔镜病例，被称为我国宫腔镜技术的奠基者。中国妇科内镜医学奠基人，被誉为“中国宫腔镜之母”的夏恩兰教授在1990年开展了电切割宫腔镜手术取得成功，并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心，举办了30多届手把手培训班，对促进我国宫腔镜手术起着积极而广泛的推动作用。
近10年来在夏恩兰教授的带领下，培养了一大批妇科宫腔镜医生，年轻的一代不断崛起，宫腔镜技术迅速发展。但宫腔镜技术发展远不如腹腔镜普及，全国各地区仍然存在宫腔镜技术发展不平衡，如北京、上海、广州等地区达到或超过国际水平，但某些边远地区尚未开展此项技术。随着科技发展，一些无损伤或少损伤的高科技仪器，如超声显像、磁共振等日趋普及，有可能替代诊断性宫腔镜检查术，但不可能替代手术性宫腔镜，因为后者在获得正确诊断的同时可给予更微创的手术，是理想的高新微创技术。
（五）宫腔镜发展的将来
纵观宫腔镜百余年发展历程，从早期少数热心的开拓者仅用于宫腔内检查，发展为目前妇产科学界普
遍认可和接受并能进行多种宫腔内手术的一项新颖且有前景的诊疗技术，图像显示传播技术的进步使电视宫腔镜成为现实并普遍应用。随着临床教学和科研等需要，宫腔镜技术会不断发展而达到更高的水平；在21世纪预期关注改进人类自身的科学技术研究将会得到重视和发展；宫腔镜检查和手术更趋安全、有效、简单、微型化和显微化，适应症也将会不断扩大，从而为广大妇女造福。
另外宫腔镜技术仍然面临许多问题，目前主要面临的问题是许多妇科医生已经接受

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