医院病历书写制度
医院病历书写制度
1. 病历书写的一般要求:
（1）病历记录一律用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、简练准确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
夜间模式怎么开（2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。
（5）度量单位均用国际计量单位，书写时一律采用国际标准。
（6）日期和时间写作举例:2002·1·26·4/2O/am或5pm。
（7）病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（8）中医病历应按照卫健委中医药管理局的统一规定
书写，要突出中医特。
（9）修改病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。
2. 门诊病历书写要求:
（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象及诊断和处理意见等，均需记载于病历上，由医师书写签全名。
（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
明道最新电影（5）病历续页及各种检查化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实际年龄，不准写“成”字。
（6）根据病情出具诊断证明书，病历上也要记载主要内容。未经诊治患者，医师不得开诊断书。
张也的下落终于曝光（7）门诊患者需住院检查时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3. 急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:
（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。
（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
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（4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边写记录，以不延误抢救为前提。
4. 入院志书写要求:
（1）入院记录是完整住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（2）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在患者入院后8小时内完成。
（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、女病人月经、生育史、家族史及休格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
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（4）入院志应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最
迟须在患者入院后24小时内完成。
（5）急症应即刻检查书写，危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成入院志。
（6）须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写入院志。
（7）接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
长城币5. 首次病程记录：入院后的首次病程记录在患者入院后8小时完成，由接诊医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，初步诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划以及重危患者观察病情变化的注意事项。
6. 日常病程记录病程记录：应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，以及必要医患沟通的相关内容。病程记录由经治医师负责记录，一般对病危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者可3天记录一次病程记录；若病情有变化，要求随时记录；重危患者或病情突然恶化者应随时记录。请他科会诊，由会诊医师填写会诊记录单。
7. 病历中其他记录的书写要求:

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