新冠肺炎疫情防控风险排查表
新冠肺炎疫情防控风险排查表
                                  填报时间：  年  月  日
姓名：                              电话：
一、流行病学史
本  人
共同居住人
近7日前往低风险以上地区的情况
有  无
有  无
近10日内旅居情况
有  无
有  无
本人及共同居住人7日内接触过新冠肺炎感染者或其密切接触者情况
有  无
有  无
7日内离开xx市情况
有  无
如有，请罗列，且明确到县区级
有聚集性发病（近7日内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）的情况，未排除感染风险者
有  无
有  无
二、风险人
1.本人及共同居住人从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较高风险人，主要包括：
有  无
有  无
①进口冷链食品监管和从业一线人员
②集中隔离医学观察场所从业人员
③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关人员
④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关及交通运输等相关一线工作人员等
如有，请简单说明。
2.纳入社区管理处于健康监测期的来自重点关注地区、解除医学观察人员、入境人员等
有  无
有  无
三、新冠肺炎相关症状
有  无
有  无
目前有，或7日内有，且未排除感染风险：
发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻、结膜炎
四、报名或者面试前深圳疫情风险等级72小时内核酸检测结果为阴性
是  否
本人郑重承诺：上述填报情况属实，如有隐瞒，将承担相应法律责任。
注：本表报名时、参加考试时须各填写一份上交。
                  承诺人（手写签字）：                                                           
年    月    日

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