佛山市社会保险关系转移接续申请表
佛山市社会保险关系转移接续申请表
参  保  人  员  信  息
个人序号
姓名
身份证号
户籍地址
社保 转移
联系地址
户籍类型
          □居民            □农业          □非农业 
申请转移项目
职工基本养老保险
      □  转出      □转入
职业年金
      □  转出      □转入
职工基本医疗保险
      □  转出      □转入
失业保险
      □  转出      □转入
职工基本医疗
个账处理方式
□退回基本医疗个账  □转移基本医疗个账（未配账部分）
原参保地经办
机构名称
原参保地社保经办机构行政区域代码
原参保地经办
机构地址
原参保地经办
机构邮编
现就业地工作单位
代办人员信息（若本人办理，则不需要填写）
姓名
与参保人关系
联系地址
申请人（代办人）：        社保关系受理人：      复核人：          审批人：       
       
：                  受理时间：       复核时间：        审批时间：
申请时间：                  医疗窗签收：                    医疗窗签收时间：
注：1.已进行户籍改革的地区，“户籍类型”选填居民，尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
2.转移基本养老和基本医疗保险关系的，此表一式四份，保险关系科两份，医疗科、申请人各一份；转移基本养老、基本医疗保险以及失业保险关系的，此表一式五份，保险关系科三份，医疗科、申请人各一份。

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