最新：妊娠期心脏病孕妇手术及介入结局分析（完整版）
妊娠合并心脏病的发生率为1％~4％，为主要的孕产妇死亡原因［1］。妊娠导致血流动力学改变，血容量较非孕期增加30％~50％，从孕6周开始，延续至孕晚期；心率偏快；外周血管阻力下降［5‐6］。心脏结构功能正常的孕妇能耐受这种改变，而合并或潜在心脏病的孕妇很可能会失代偿。为了降低风险，的首要选择是药物。然而，当药物无效时，需要考虑妊娠期的手术或介入［2］。离职证明的格式
一、妊娠期CPB下心脏开放性手术
1961 年，Leyse 等［7］首先在妊娠期应用CPB。从此，妊娠期患者被认为与非妊娠期患者一样，可以耐受CPB下的心脏手术。CPB对胎儿的影响，报道各有不同。回顾性研究发现，对母亲而言，死亡率为1.5％~5.0％，与非妊娠期类似，而胎儿的死亡率为16％~33％［8‐10］。所以，妊娠期CPB下的心脏手术，胎儿风险大过母亲风险。在本研究的妊娠期行CPB下心脏开放性手术者中，母亲死亡率为0，胎儿丢失率为18％（4/22），与上述报道类似。
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研究发现，二尖瓣及主动脉瓣病变是妊娠期CPB下心脏手术的主要指征［11‐12］。本研究的手术指征有主动脉夹层、机械瓣梗阻、感染性心内膜炎（赘生物形成）、风湿性瓣膜病伴肺动脉高压（二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、主动脉瓣反流）和先天性心脏病，10例先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）孕妇中，伴中~重度肺动脉高压6例，mWHO妊娠风险分级均为Ⅳ级，另外4例为需要限期心脏手术的先心病，如主动脉窦瘤破裂、右心室双腔（重度梗阻）、二叶主动脉瓣伴重度反流；5例风湿性瓣膜病伴肺动脉高压，mWHO 妊娠风险分级也均为Ⅳ级。为了降低妊娠风险及早产率，在患者知情同意的情况下，本研究尝试了CPB下的心脏开放性手术。其他手术指征都是危及生命的情况，如感染性心内膜炎（赘生物形成）、机械瓣梗阻和主动脉夹层。本研究所有孕妇均存活，手术成功率为100％，2例患者术后出现持续性房颤。由此可以看出，妊娠期CPB下的心脏手术对母体而言是安全有效的，母体的症状可以得到显著改善，从而降低继续妊娠的风险。
科目二考试内容梦幻情侣名 CPB使胎儿处于一种非生理状态，CPB下血液成分及凝血功能的改变、血管活性物质的释放、补体活化、微粒和气体栓塞、非搏动性灌注、低体温和低血压都会对胎儿造成不良影响［8］。因此有3个主要的病理生理改变：子宫收缩、胎盘低灌注和胎儿缺氧，是导致胎儿死亡的主要因素［13］。依照文献推荐，本研究采用搏动性、高流量及常温CPB［14
‐15］。除此之外，本研究在术中尽量缩短CPB时间，最大程度地降低胎儿风险，使得胎儿丢失率为18％（4/22），低于文献报道的结果［10］。本研究中，14例活产新生儿中失访2例，12例随访至今无异常；2例新生儿出现颅内出血并死亡，主要原因为术后华法林使用不当，与CPB下的心脏手术无关。这些结果显示，孕期CPB下的心脏手术对胎儿而言存在一些风险，若处理得当，也可获得较好结局。
二、妊娠期心脏病的介入
手机门禁卡 风湿性心脏病目前依然是发展中国家妊娠期最常见的心脏病类型，其中，又以二尖瓣狭窄最为常见［16］。妊娠期血容量的增加以及心率的增快使得二尖瓣狭窄孕妇的跨瓣压和左心房压升高，导致肺水肿的发生，有时在中度二尖瓣狭窄孕妇中也可出现［5‐6］。母亲死亡率约为1％（心功能Ⅰ~Ⅱ级者0.4％，Ⅲ~Ⅳ级者6.8％）［17‐18］；胎儿患病率和死亡率在心功能Ⅳ级孕妇中高达30％［17‐19］。如果药物无效，需要考虑包括PBMV在内的介入手术。PBMV 避免了开胸和全身麻醉，而且具有操作方便、住院时间短的优点，可以作为此类疾病的首选方法。文献已经报道了孕期PBMV的短期及长期的有效性和安全性［18，20］。PBMV的X线辐射量大约0.2 rad，远低于推荐的安全辐射量5 rad［21‐
22］。考虑到以上原因，本研究对瓣膜弹性好的重度及少数中度二尖瓣狭窄孕妇，在孕中期施行PBMV，均获成功。比较手术前后的相关指标，二尖瓣瓣口面积显著改善，肺动脉压力显著下降。术后mWHO妊娠风险分级均降为Ⅲ级，继续妊娠的风险大大降低。相比CPB下心脏手术的高保胎率（9/14），术后孕妇均未保胎，仅1例难免流产，与宫内感染有关，其他孕妇均成功妊娠至近足月或足月，随访至今，幼儿未见异常。由此总结如下：妊娠期的PBMV是有效、安全的，可显著改善症状，并取得较好的母儿结局；妊娠期PBPV和B超引导下房间隔缺损封堵术与PBMV一样，同样为微创手术，可取得较好的临床效果，也可以作为选择之一。
综上所述
对妊娠合并心血管疾病mWHO 妊娠风险分级为Ⅳ级的部分高危孕妇，妊娠期的心脏手术及介入可作为一种选择，有望获得较好的母儿结局。即便如此，依然倡导妊娠前进行常规心脏检查，及时发现严重心脏病，建议完成心脏病的矫正手术后再考虑妊娠，因为妊娠期心脏病的手术及介入还是存在风险的。
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