“小巨人”企业申报表
一、专精特新“小巨人”企业申请书
一、企业基本情况
企业名称
认证机构排名
所在省份
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
E-mail
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于
□中型      □小型    □微型
所属行业
具体细分领域名称
从业人数
企业类型
□国有      □合资      □民营    □其他
上市情况
□未上市        □已提交上市申请
□已上市 （股票代码：              ）
至2022年上市计划（如有，请填写）
□ 拟筹备上市
（□上交所 主  板，  □上交所 科创板
□深交所 主  板，  □深交所 创业板
□深交所 中小板，  □新三板      ）
二、经济效益
重要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
营业收入
          万元
          万元
主营业务收入
          万元
          万元
主营业务收入增长率
            %
            %
利润总额
          万元
            万元
净利润总额
          万元
            万元
净利润增长率
            %
            %
资产总额
          万元
            万元
负债总额
          万元
            万元
资产负债率
          %
          %
上缴税金
          万元
            万元
近三年是否获得股权投资
□否          □是 如是，请填写金额：            万元
三、专业化程度
主导产品名称
从事该产品领域的时间（单位：年）
主导产品类别
行业领军企业（3个以内）
1.                         2.                                  
3.                      
属于《工业强基工程实施指南（2016-2020年）》
“四基”领域中
□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料
□先进基础工艺           □产业技术基础
是否属于关键领域补短板
□否    □是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性
能与国际一流产品水平对比 、国际竞争对手情况，80字以内）：
                                                   
                                                   
主导产品为知名大企业直接配套（3个以内）
1.               2.                 3.              
重要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
主导产品国内市场占有率
及本省排名
市场占有率:  %
本省排名:     
市场占有率:  %
本省排名:     
市场占有率:  %
主导产品销售收入占
本企业营业收入比重
              %
              %
              %
主导产品出口额
          万美元
          万美元
          万美元
四、创新能力
研发机构建设情况
(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)
技术研究院
□国家级     个  □省级     个
企业技术中心
□国家级     个  □省级     个
企业工程中心
□国家级     个  □省级     个
院士专家工作站
□有       □无
博士后工作站
□有     □无
合作院校机构名称（3个以内）    1.                    
2.                         3.                    
研究领域已获得成果及应用情况（30字）：
                                                     
重要指标
2019年
2020年
预计至2023年目标
研发经费总额
            万元
            万元
研发经费占营业收入比重
            %
              %
研发人员占企业全部职工的比重
              %
              %
拥有专利情况
有效专利总数
            项
            项
其中
发明专利
            项
            项
实用新型专利
            项
            项
外观设计专利
            项
            项
主持或参与制（修）的标准数量和名称
主持制(修)      项
参与制(修)     项
主持制(修)      项
参与制(修)     项
主持制(修)      项
参与制(修)     项
名称：
名称：
数字化赋能
□业务系统云端迁移
□已签订工业互联网平台等服务协议
(金额)     万元
□业务系统云端迁移
□已签订工业互联网平台等服务协议
(金额)     万元
数字化赋能计划、目标(50字以内)
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）
数字化水平应用率         %
□研发设计CAX  □生产制造CAM    □经营管理ERP/OA
□运维服务CRM  □供应链管理SRM  □其他      （请说明）
高新技术企业（有效期内）
□是     □否， 认定时间          年
五、经营管理
产品生产执行标准
□国际标准  □国家标准
□行业标准  □地方标准
标准全称
自主品牌数量及名称
      个。                                    （名称）。
获得相关部门认定的特称号情况（可多选）
1. 工业文化遗产□  2. 地理标志产品□    3. 中华老字号□
4. 非物质文化遗产    （国家级□， 省级□）
5. 农业产业化龙头企业（国家级□， 省级□）
6. 其他              （请说明）。
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)
UL□   CSA□   ETL□   GS□
其他 □                              （请说明）。
企业获得的管理体系认证情况（可多选）
ISO9000质量管理体系或同级认证□ ISO14000环境管理体系认证□
OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□  其他□    (请说明)
新产业、新业态和新商业模式3（至2022年计划）
（不超过3个）    ①                    
②                     
③                    
企业详细情况介绍
包括但不限于以下内容：
一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略、管理团队、法人治理结构等。
二、企业主导产品情况。包括：主导产品是否属于关键领域补短板，产业链补链强链情况，为行业龙头或大企业配套情况，参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户及销售地；企业主要竞争对手对比情况，产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况，产品主要加工工艺、技术及与国际国内领先水平对比情况；知识产权积累和运用情况，参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。
三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及创新团队情况，创新人才培养情况等。
四、企业制度建设基本情况。包括：企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制度，应对各类风险机制，是否建立突发事件应急响应预案等。
五、企业获得的主要荣誉情况。
    六、企业未来两年发展目标。包括：经济效益、创新研发投入、主导产品市场占有率、数字化赋能、与大企业合作模式等。
（此项可另附页）
真实性声明
以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。
法定代表人（签名）：            （企业公章）：

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