城镇居民医疗保险异地住院报销申请、转院申请
异地住院报销申请（样表）
十堰市医疗保局医管科：
本人系湖北汽车工业学院        级打开网页很慢                院（系）            班在籍学生,身份证号            ，医保号码              。于      年  9  月在湖北汽车工业学院参加城镇居民医疗保险。由于暑假期间（实习期间）于      妈妈过生日送什么礼物好年    月    日，因                病就近在南方与北方      市        县    于      年    月    日出院，住院医疗费共计        元，现申请核销异地住院费用。
 
学生所在学院、系：（盖章）            申请人：       
                                        年    月    日         
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信用卡和储蓄卡的区别转院申请（样表）
十堰市医疗保局医管科：
本人系湖北汽车工业学院        级                院（系）            班在籍学生,身份证号            ，医保号码              。于      年施乐会  9  月在湖北汽车工业学院参加城镇居民医疗保险。由于在此期间患          病，身边无人照顾（或本地医疗条件达不到要求），特申请到原籍（或*********地）            医院进行进一步，请给予批准。
学生所在学院、系：（盖章）            申请人：       
                                        年    月    日         

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