四平市门诊慢特病病种待遇认定申请表(门特中心)
门诊慢特病病种待遇认定申请表
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注：
1、此表一式两份请认真填写，确保信息真实准确并到参保地经办机构进行备案；
怎么删除文件2、申报时需提供明确诊疗方案的市级医疗机构诊断书，本人身份证复印件一份；
挖机保养3、此表年度内有效，享受年度内不得变更门诊特殊疾病病种。需在次年1月份重新办理；
4、如因病情需
要更换定点医疗
5、报销时，需提供《异地就医登记备案表》原件、门诊收据原件、本人身份证、社会保障卡、门诊费用清单、代办人还需提供代办人身份证。上海周边
学习调酒需要多少钱以上情况本人已阅知，参保人员：

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