八大特殊作业票填写规范
动火安全作业证
申请单位
动火单位
申请人
动火人或作业负责人
作业证编号
WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001
动火作业级别
特级、一级、二级
动火地点
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
动火方式
电焊焊接
动火作业负责人
张xx
动火时间
自2017年5月13日8时30分始 至 2017年5月13日16时30分止
动火人
动火人
特种作业工种
焊工
特种作业证件号
T+身份证号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
    年  月  日  时
    年  月  日  时
    年  月  日  时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其它特殊作业
临时用电、登高作业
安全教育人
车间安全员或主任
危害辨识
火灾、触电
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗合格,达到用火条件。
车间安全员或主任
2
断开与动火设备相连接的所有管线,加盲板(/)块或断开管线(/
/
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时,不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
车间安全员或主任
5
动火点周围易燃物已清除。
灭火器的操作使用步骤简写
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业,排凝等作业。
/
车间当班班长或安全员
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体,15m内严禁排放各类可燃液体。
8
电焊回路线已接在焊件上,把线未穿过下水井或其它设备搭接。
动火作业负责人
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
10
乙炔气瓶(直立放置)、氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距不应小于5m。
11
现场配备消防蒸汽带(  1)根,灭火器( 2)台,铁锹( /)把,石棉布(1)块,其他个体防护设施。
12
其它安全措施:现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护,使用防火毯,防止焊渣、火花飞溅。
编制人:车间安全员或主任
动火作业负责人
监护人:动火点区域人员班长或操作工
工种:班长操作工
生产单位负责人
车间主任
相关单位
监护人:作业方人员
工种:电焊工
申请单位意见
同意
相关单位意见
同意
签字:申请单位负责人   20175月  138  时10 分
签字:车间主任安全员  年    月    日  时12 分
生产(技术)部门、设备(工程)部门意见
同意
签字:生产部门负责人或者设备部门负责人  年 月  日  时 15分
安全管理部门意见
同意
签字:安全部门负责人  年    月    日  时 17 分
企业负责人意见                                                                     
签字:          年    月  日  时  分
动火前,岗位当班班长验票   安全措施到位,可以作业
                                                          签字:当班班长或安全员  年    月  日  时  分
完工验收 
完工时间:
2017年 5月 13日16时00分
申请单位
签字:
车间安全员
动火单位:
签字:
作业人员或监护人
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
维修
车间项目负责人
所在车间安全员或主任
作业内容
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
作业时间
2017年 5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员:动火人1、动火人2
作业前,项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知,内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施(工艺、设备、个体防护等)、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容,逐条对接确认,落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境:
电焊作业,作业时间8小时,作业前现场检测可燃气体浓度0.0%,氧含量20.7%,符合动火要求
作业风险:
触电、火灾
防范措施(工艺、设备、个体防护等):
  电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品,现场配备灭火器,专人看护,焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。
应急措施:
    发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫,并拨打安全环保部门电话6299226、6299209,再迅速查看人员受伤情况,首先确保呼吸顺畅,不能随意搬动伤者,等待救援。
其他注意事项:
高处动火作业应使用防火毯,防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字:
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
                  作业单位现场负责人签字:张XX
                                间:2017年5月13日
天燃气:爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度:482-632  氨水(氨气):爆炸极限(%v/v)16%-25%
醋  酸:爆炸极限4%-17% 、闪点(oC):39            煤油:闪点(oC):46
受限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业人或作业负责人
作业级别
特级、一级
作业证编号
WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001
受限空间所在单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原有介质名称
料液
作业内容
对储罐内衬进行防腐
作业时间
自2016年3月 20日8时30分始 至 2016年3月20日16时30分止
作业单位现场负责人
王xx
监护人员姓名
张xx
工  种
作业人员姓名
作业人1、作业人2
涉及的其它特殊作业
临时用电、动火作业
安全教育人
xxx
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
中毒和窒息、触电
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
车间负责人或安全员
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具,不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件,作业是(无需要/已采用)防爆工具
作业单位现场负责人
7
检查受限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素,明确作业风险,如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施:消防器材(灭火器2具)、救生绳(1根)、救生三脚架(/)、气防装备(/)
11
其它安全措施:现场作业人员正确穿戴劳保用品,对受限空间有毒有害物质进行置换或放空 
编制人:车间安全员或主任
作业现场负责人
申请单位意见
同意
设备(工程)部门意见
同意
签字:申请单位负责人 年    月  日  时  分
签字:设备部门负责人  年    月    日  时  分
生产(技术)部门意见
同意
签字:生产部门负责人  年    月  日  时  分
安全管理部门意见
同意
签字:安全负责人  年    月    日  时  分
审批人意见                                                                     
签字:          年    月  日  时  分
作业前,岗位当班班长验票  安全措施到位,可以作业
                                                                                    签字:当班班长/安全员  年    月  日  时  分
完工验收
完工时间:2016年5月13日16时20分
动火所在单位
签字:所在单位负责人
动火单位:
签字:作业负责人
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
XX建设有限公司/维修
车间项目负责人
所在车间安全员主任
作业内容
XX车间1#罐内衬进行防腐处理
作业时间
  2016年 5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员:作业人1、作业人2
作业前,项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知,内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施(工艺、设备、个体防护等)、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容,逐条对接确认,落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境:
xx储罐内防腐作业,作业时间8小时,作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%,氧含量20.4%。
作业风险:
中毒和窒息
防范措施(工艺、设备、个体防护等):
  对储罐内的物质进行置换、放空,穿戴好劳保用品,现场配备灭火器,救援绳,安排专人看护,保持与作业人员通讯正常。
应急措施:
    发生中毒或窒息事故时,现场人员大声呼叫,并拨打急救电话6299226、6299209,救援时,戴好空气呼吸器,迅速将人员转移到空气流通的地方,进行心肺复苏急救。
其他注意事项:
照明设备使用安全电压,在潮湿容器内,作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字:
车间安全员主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
                  作业单位现场负责人签字:张XX
                                间:2016年5月13日

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