互联网药品信息服务变更申请表(样表)
互联网药品信息服务变更申请表
联系人
姓名
身份证件类型
证件号
电话
传真
张XX
身份证
11011011011010XXXX
12345678
12345678
123@123.com
主体信息
变更前
变更后
企业名称
北京XX公司
北京XXXX公司
住所
北京市东城区XX街XX楼XX号
北京市西城区XX街XX楼XX号
法定代表人
姓名
张XX
姓名
赵XX
12345678
12345678
身份证类型
身份证
身份证类型
身份证
证件号码
11011011011010XXXX
证件号码
11011011011010XXXX
网站负责人
姓名
王XX
姓名
李XX
12345678
12345678
身份证类型
身份证
icp申请
身份证类型
身份证
证件号码
11011011011010XXXX
证件号码
11011011011010XXXX
药品信息审核员
姓名
刘XX
姓名
李XX
毕业学校
XX大学
毕业学校
XX大学
专业
生物工程
专业
制药工程
姓名
姓名
毕业学校
毕业学校
专业
专业
网站信息
变更前
变更后
网站名称
XXX网
XXXXXX网
非经营性互联网信息服务备案编号
京ICP备14088XXX号
京ICP备XXXXXXXX号
电信业务经营许可证编号
京B2-2011XXXX
京B2-XXXXXXXX
网站主服务器域名
网站主服务器所在地地址
北京市西城区XX街XX楼XX号
北京市东城区XX街XX楼XX号
网站主服务器IP地址
111.111.111.111
211.111.111.111
网站其他服务器域名
www. xxxxxx
网站其他服务器所在地地址
北京市西城区XX街XX楼XX号
北京市东城区XX街XX楼XX号
网站其他服务器IP地址
111.111.111.110
211.111.111.110
本单位承诺申请表填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供互联网药品信息服务。
                            法定代表人（网站负责人）签字：赵XX
单位盖章：
XXXX年XX月XX日
审批部门
意见
填表说明：
1.本表按照实际内容填写，除联系人外，不涉及的可缺项。
2.本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。

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