国外医患沟通质量评价量表研究综述
国外医患沟通质量评价量表研究综述
朱芳琳;滕志香;赵书峰
【摘 要】通过对国外常用的评价量表进行梳理,把当前常用的量表分为两大类:过程质量评价和结果质量评价量表,对两大类量表又进行了细化分类,并介绍了几种常用量表:医生沟通行为评价量表;沟通移情性评价量表;患者参与决策评价量表;心理状态改变评价量表;需求满足量表;患者决策评价量表.希望这些量表的设计方法、使用方法、量表内容所反映出的理念能对我国医患沟通的研究起到一定的借鉴和参考作用,进而设计出适合我国国情的医患沟通质量评价量表.
【期刊名称】《中国医学伦理学》
【年(卷),期】2014(027)003国外有名医学院
【总页数】6页(P376-381)
【关键词】医患沟通;质量评价量表;医患关系;医务人员
【作 者】朱芳琳;滕志香;赵书峰
【作者单位】泰山医学院管理学院,山东泰安271016;泰山医学院管理学院,山东泰安271016;泰山医学院管理学院,山东泰安271016
【正文语种】中 文
【中图分类】R197.32
在医患沟通量化研究工具中，量表作为评价医患沟通质量的工具，按照评价客体的不同，笔者把国际上正在使用的医患沟通质量评价量表分为评价医务人员的和评价患者的两种；根据评价内容前者又分为医生沟通行为评价量表、医生沟通移情性评价量表和患者参与决策评价量表三类，后者分为患者心理状态改变评价量表、患者决策评价量表和患者就医需求满足量表。
医生作为医疗服务的提供者，在医患沟通中起主导作用，这类量表开发较早、数量最多。按照评价主体的不同，这类量表细分为患者使用的评价量表（包括标准化病人）、第三方观察者使用的评价量表和医生自评量表三类。无论评价主体是谁，这类量表内容都是围绕P
utnam和Lipkin提出的医患沟通三项功能“收集信息、建立关系和健康教育”而设计的。
1.1 患者评价量表
人际关系过程量表（Interpersonal Process of Care：IPC）由Stewart AL等人设计，［1］是患者对本次就诊中医生沟通行为的评价用表。其包括3个维度（或称一级指标），41个项目。3个维度即一般性沟通、共同决策和人际关系模式，3个一级指标分别包括7、2和4个二级指标，每个二级指标又包括2～5个三级指标（详见表1），三级指标在量表中较少采用。IPC采用了常用的5级正向标度，是一个平衡量表，每个项目后又增加了2个选项：不知道和拒绝回答。经其他学者研究发现量表有较好的内容效度，量表各维度内有较好的内部信度。［2］
美国内科医学会调查量表（ABIMPatientAssessmentforContinuousProfessionalDevelopment：ABIMPACPD）是另一常用量表。与IPC不同，ABIMPACPD不是对某次就诊过程中医生医患沟通行为的评价，而是对医生日常沟通行为的综合评价。量表采用的虽然也是正向标度的李克特（Likert）5级量表，但采用了较少见的非平衡量表。1～5分别代表不好、一般、好、很好、非常好，
每个项目后增加“无法评价”选项。量表只有10个项目，分别是无隐瞒、欢迎患者、平等对待患者、认真倾听和不打断患者、对患者表示关注、告诉患者体检发现和原因、与患者讨论方案并征求意见、鼓励患者提问并清楚解答和避免教导患者、向患者解释病情及发生原因和转归、使用患者能理解的语言。该量表虽然只有一个维度，但内容设计也是围绕医患沟通内容和沟通方式两个方面进行的，内容简单，是美国医疗服务行业和管理机构最常用的量表之一，常常用于医生继续教育评价时医患沟通技能的评价。
全科医生TCom-技巧量表（TCom-skillGP）由两个维度、15个项目组成，两个维度分别是沟通内容和沟通方式方法，即“沟通什么”和“如何沟通”，前者包括对医生方案的解释、药物的副作用、药物选择等，后者包括倾听、尊重患者、采用简单易懂的语言等。TCom-技巧量表采用了正向标度的李克特（Likert）10级平衡量表的形式，0代表从不，9代表总是。10级评分是较少采用的一种评分标层级，我国学者认为大多数人的分辨能力不超过7级，综合调查对象分辨能力限制、调查精确性要求、信度要求等因素，5级是量表最佳层级。
除以上三个患者使用的评价量表，此类量表还有人际关系技巧评分表（InterpersonalSkills
Rating Form）、患者感知医生沟通行为量表（Parent’sPerceptionsofPhysicians’CommunicativeBehavior）、共识评分表（CommonGroundRatingForm：CG）等。这些量表各有特点，表现为不同的形式，如不同的层级、不同的平衡性、正向标度和负向标度项目的比例等，但内容都是围绕沟通内容和沟通方式而设计。
1.2 第三方观察者使用的评价量表
利物浦沟通技巧评价量表（LiverpoolCommunicationSkillsAssessmentScale：LCSAS）由5个维度、12个项目组成［3］，项目设计仍然围绕沟通内容和沟通方式，量表采用的是正向标度的李克特（Likert）4级平衡量表，0～3分别代表：不可接受、差、可以接受、好。该量表与其他量表相比，有以下两个特点：第一，对每个项目都制定了评分标准，例如项目“医生介绍自己”评分标准分别是：0-没有介绍自己，1-仅告诉患者名字，2 -告诉患者自己的名字和工作，3-告诉患者自己的名字、在工作中的角以及如何适应工作环境。评分标准的制定减弱了量表评价的主观性，使得评价结果尽可能客观公正，使用者只需对照评价标准在适合的选项下做标记即可；第二，LCSAS增加了医生非语言沟通的评价，如增加了
对眼神交流的评价项目。该量表篇幅少、通俗易懂、填写方便和易于操作，故得到广泛应用。
马斯特里赫特综合评价表（MAAS-Global Rating List）是由马斯特里赫特大学的Thief，J.van等人设计，［4］量表由两个子量表组成：针对某些沟通片段的沟通技巧评价和综合沟通技巧评价，前一子量表包括7个维度，这7个维度即就诊的7个步骤：介绍、随访咨询情况、对患者请求帮助的反应、体检情况、诊断、就诊管理和就诊评价。第二个子量表包括探寻患者需求、情感支持、给予患者信息、总结、指导和移情性6个维度。每个维度包括2～4个三级指标，共有47个二级指标，MAAS-Global Rating List采用了正向标度的7级李克特平衡量表形式。医生-老年患者交流评价量表（Assessment of Doctor-Elderly Patient Transactions，ADEPT）是根据老年患者的特点和疾病特点、结合Putnam和Lipkin提出的医患沟通三项基本功能设计［5］，与三项沟通功能对应的三个维度分别是：引发患者表达需求（Eliciting Needs）、支持（Supporting）、使患者了解（Informing），共23个项目。除此之外，第三者使用的评价量表还有哈佛医学院沟通技巧评价表（Harvard Medical School Communication Skills Form，HMSCS）、行为改变指数量表（The Behaviour Change Councelling Index，BECCI）、客观结构化临床考试（Objective Structured Clinic
al Examination，OSCE）量表等。
1.3 医务人员自评量表
360度评分表（360 Degree Rating Form：360-Degree）不是医生个体对自己沟通行为的评价，而是由多个医务人员组成的团队对团队内医务人员依次进行评价，这种评价方法具有客观公正、视角全面的特点。完整的360度评分表不仅评价医生沟通行为，还对医务人员的专业水平进行评价，仅项目11～20评价医务人员的医患沟通能力。内容与以上量表相比没有太大区别，也是围绕如何沟通和沟通什么来设计的。
虽然目前还没有发现供医生个人使用的沟通行为自评量表，但有学者将患者使用量表改编成医生自评量表。例如有学者改编了ABIM的患者评价量表（ABIM Patient Assessment），［6］改编时把第一人称改为第三人称。量表沿用了原来的层级，改编后的量表经过因子分析，归纳为两个维度：人际关系和医学信息传递。这给学者和实践工作者提供了思路：众多的患者评价量表、第三方使用量表可以通过改变人称用于医生的自我评价。
笔者认为以上三类量表可以通过改编为不同调查者所用，例如OSCE已经被第三方观察者、病人、标准化病人使用，共识评分表（CG）有病人和标准化病人使用两个版本。
医患沟通中移情性是指医生给予患者充分的关心和体贴，使服务过程充满人情味。就诊移情性量表（The Consultation and Relational Empathy，CARE）由英国格拉斯哥（Glasgow）大学和爱丁堡（Edinburgh）大学的Stewart Mercer教授及其同事设计。［7］该量表仅10个项目，分别是：使你感到轻松、允许你讲述、认真倾听、以人为本、完全理解你的关注、显示出关心和包容、显示积极的态度、认真地解释问题、帮助你自我控制、与你一起制定计划。该量表对每个项目的含义进行了详细的解释，例如对第二个项目“允许你讲述”的解释是“给你时间让你以自己的语言充分描述病情，不打断你或者分散你的注意力。”第三个项目“认真倾听”的解释是“严密关切你在说什么，听你讲话时不看记录或电脑。”CARE采用的也是李克特5级平衡量表形式，另加一个“不适合”选项。设计者对量表的使用提出了一些建议：如果回收的问卷有三个及三个以上“不适合”选项或缺失数据，该问卷视为无效问卷，两个及以下“不适合”或缺失数据的则以均值替代。CARE得到了广泛的应用，如作为英国全科医生培训结果的必需评价用表，苏格兰政府采用该量表用于筛选医疗服务人员，英国皇家学院用于评价麻醉科医生等。除此之外，在欧洲、美国和日本也开始
应用该量表，甚至翻译成中文在香港进行学术研究。［8］
另外一个移情性量表-医疗接触中移情性沟通评价量表（Rating Scales for the Assessment of Empathic Communication in Medical Interviews，REM）采用的是李克特7级平衡量表的形式，包括9个项目，其中有3个项目采用了负向标度，使用时需要进行逆向转换。［9］移情性量表还有杰弗逊移情性量表（Jefferson Empathy Scale，JSPE）、人际关系活动指数（Interpersonal Reactivity Index，IRI）、Toronto移情性问卷（Toronto Empathy Questionnaire，TEQ）等。众多移情性量表的开发说明移情性在医患沟通中的作用已经引起学者们的重视，而这正说明了传统生物医学模式向生物心理社会医学模式转变。
在医疗活动中，患者是否可以参与决策，还存在争议，有观点认为只有当存在几种医疗方案时，才会发生患者参与决策的情况。Elwyn G等人认为患者难以判断应该在什么情况下参与决策，［10］因此，患者参与决策需要医生创造机会，医生要让患者知道问题的实质、了解医疗过程中存在的各种不确定性、理解病情恶化和疗效的不同几率，最终如果患者愿意，可以参与决策。基于以上观点，Elwyn G等人设计了OPTIONG（Observing Patient Involvement in Decision Making）量表。［11］量表测量的不是患者是否参与了决
策或者参与决策的程度，而是测量医患沟通中医生创造患者参与决策机会的行为表现，这也是医患沟通中即使患者参与了决策，但OPTION评分不高的原因。
OPTION量表由12个项目组成，包括：医务人员探查患者的期望、探查患者的担忧或者恐惧等，这些项目都与创造患者参与决策的机会有关。OPTION是第三方观察者使用的评价量表，最初采用了5级李克特平衡量表，新版的OPTION进行了修改，0～4分分别代表未观察到该行为、该行为的意图有所展现、医务人员询问患者他们接受信息辅助决策的偏好、较好的展现了该行为、行为容易被观察到并高水平的实施了该行为。与OPTION量表测量内容相似的有罗彻斯特参与决策量表（Rochester Participatory Decision-Making Scale，RPAD）。［12］RPAD评价的也是医生创造机会，鼓励患者参与决策的行为表现。

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