重症医学科本科生临床教学实践_孟凡龙
重症医学科本科生临床教学实践_孟凡龙
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中国处方药 第１２卷 第１期
临床研究?
相关资料表明，传统单一的药物或注射对小儿肺炎效果不佳，而采用雾化吸入法辅助该病有着良好的疗效。不同的雾化吸入方法临床效果不同，因此选用正确的雾化吸入辅助手段便成为该病的关键。根据上述研究表明，采用离子泵雾化吸入辅助小儿肺炎离子组的总有效率为９４．７％，而采用超声雾化吸入的超声组的总有效率仅为７８．９％，且无论在控制小儿发热、呼吸困难、咳嗽还是小儿肺炎患者的肺部炎症方面，离子组的效果明显优于超声组。同时该手段还具有以下优点：
①与结构复杂、操作繁琐的超声雾化仪器相比，离子泵雾化吸入仪具有操作简单、快速有效的优点，患者只需将配好的药品加入仪器即可使用［２］。
②与需要患者配合的超声组相比，离子雾化不需患者主动配合，医生或患者只要掌握其使用方法即可。
③在雾化能力方面，离子泵能够雾化吸入比超声雾化更精细的颗粒，同时能够通过仪器将微粒送至更深处的部位，使患者更易吸收，因此疗效更快［３］。
根据上述使用方法可知，超声雾化使用的生理盐水是离子雾化的近十倍，因此该方法雾化产生的水分多，药效差，而且使用该法需要较长的准备时间，并且不良反应多。离子雾
化则完全没有上述缺点。
使用离子雾化吸入还可以在患者吸入雾化微粒后进行拍背排痰和体位引流等手段，疗效更佳［５］。
总之，用离子泵雾化吸入辅助小儿肺炎能够快速有效的控制肺部发热以及其他症状，安全可靠，较超声雾化吸入效果更佳，且不良反应少，值得在辅助小儿肺炎时推广使用。参考文献
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１３１－１３３．重症医学科病房（ＩＣＵ）是以重症医学系统理论与实践为基础，专门从事重症患者救治的专业化队伍的临床基地，是对来自临床各科中重症患者和手术后高危
患者进行集中管理的单位。２００８年７月，
国家标准中正式将重症医学确立为国家临床医学二级学科。２００９年１月，卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中正式设立了重症医学科的诊疗科目，并颁布了《重症医学科设置与管理规范》，标志着我国重症医学事业的发展进入了一个规范化、系统化发展的新阶段［１］。伴随着医疗水平的高速发展、人均寿命的延长，各专业的临床医师面临越来越多的危重患者，因此从实习阶段开始接触危重病医学十分必要。然而，我国的危重病医学教育始终是专业发展的薄弱环节［２］。虽然目前的普通高校外科学总论中增加了重症监测的章节，但篇幅较少，也很少有医院
重症医学科本科生临床教学实践
孟凡龙，吕明良，潘月娜，钱福禄
（莒县人民医院重症医学科一病区，山东莒县　２７６５００）
【摘要】伴随着医疗水平的高速发展、人均寿命的延长，各专业的临床医师面临越来越多的危重患者，因此从实习阶段开始接触危重病医学十分必要。近２年通过在重症医学科进
行对本科生的实习带教，总结了不同于其他临床科室的带教特点，为重症医学科临床实践教学提供参考。
【关键词】危重病医学；实习医师；临床教学
会安排本科阶段实习医师轮转ＩＣＵ。近２年我院在重症医学科对本科生的实习尝试进行带教，发现了很多不同于其他临床科室的带教特点，积累了一定经验，现总结如下，为重症医学科临床实践教学提供参考。
１　完善入科教育，增强自我保护意识，重视医德医风培养
重症医学科收治的患者病情危重、复杂，各种措施、操作繁多，实习医师刚刚接触临床，在ＩＣＵ内会接触到很多教科书少见的新知识、新事物。因此入科时需要交代较普通科室更多的注意事项，甚至要具体到每一位患者的细节。ＩＣＵ内存在各种各样的耐药菌，如何避免它们在医患、患患之间的传播尤为重要，维护实习医师的职业健康是每位带教老师首先要考虑的问题。因此，手卫生、标准预防及血源性病原体职业暴露的预防是每一位实习医师入科后必学的知
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Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　Ｄｒｕｇ Ｖｏｌ．１２　Ｎｏ．１
临床研究?
识，这些知识不单单是在ＩＣＵ内需要掌握的，更是医师必须掌握的最基本的知识。
另外，危重患者的病情变化快，对的反应千差万别，病情的交代、医患的沟通需要及时以及较高的技巧。实习医师入科后，要告知实习医师不能与家属单独交代、讨论患者的病情，在这一环节上，要做到只观察不参与，既保护自己，又避免不必要的纠纷。
危重病医学的特点决定其从业医师需要有高度的责任心和奉献精神。实习医师入科后，会实行“一对一”带教，一位实习医师跟随一位高年资住院医师或低年资主治医师，让他们学习作为一名ＩＣＵ医师应该具有的奉献精神，这也同时要求带教老师自身提高医德医风建设。
２　加强基础理论知识与临床疾病的紧密结合，培养学生整体医学观念
ＩＣＵ患者病情复杂，往往是合并多种疾病或在原发病基础上继发多种并发症，甚至在病情或上出现许多互相“矛盾”的情况，例如血栓与出血并存；急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）患者需要液体负平衡，而同时又合并肝肾等脏器低灌注。这些远超出某一传统学科的诊疗范围。
另外ＩＣＵ内的用药种类多，监护病房内检测手段也多，如血流动力学、无创心排量监测、呼吸力学监测、血气分析、出凝血指标等，都需要对各系统的生理、病理生理有熟练的掌握。因此，危重病医学更依赖于生理学、病理生理学、药理学、生物化学等这些基础学科的支持。当有新的实习医师入科时，告知实习医师，生理学、病理生理学是必备的两本书，遇到某一个脏器的异常，会先从生理、病理生理角度分析它们的原因，例如，一个有冠心病病史的患者，因多发外伤、创伤失血性休克行手术后转入ＩＣＵ，入室后出现了心肌缺血的心电图改变，这时带教医师会和实习医师一起分析能否按照心内科对急性冠脉综合征的处理原则进行干预：患者出现心肌缺血是由于心肌的低灌注导致，但低灌注的原因这时不能首先考虑冠脉狭窄加重，而是全身血容量的减少以及血液内红细胞的减少所致。因此处理上应该先输血、补液，纠正这些异常，再观察心电图的变化。又譬如，脓毒症的患者，转入ＩＣＵ后出现少尿、肾功能的异常，这时须给患者充分的液体复苏，改善
组织的灌注，而不是需要用利尿剂来增加尿量。因为这个阶段的患者，尿量是监测患者循环血容量的一个重要指标，而不是最终结果。因此须弄清楚“本”和“末”。
在ＩＣＵ多数问题应从脏器的生理、病理生理学角度去考虑，而非内科学、外科学。患者的身体是一个有机整体，一名患者身上出现多个脏器的异常，不能简单的理解为各种疾病的相加。如一个肺部感染的患者，可能会很快出现肾衰竭、肝衰竭、ＤＩＣ，但其根源是感染，因此时，从整体考虑病人的情况尤为重要。这种情况下ＩＣＵ的处理不是呼吸内科、肾内科、消化内科、血液科的叠加，在相关科室的协同下，　ＩＣＵ医师制定一整套完善的方案。
３　注重基本操作技能的训练
临床医学是干什么的ＩＣＵ是采取封闭管理的科室，不允许家属陪护，这为实习医师的操作提供了不同于其他科室的条件，但这也不是让实习医师“随便”的操作。因为危重患者的情况不稳定，稍有不慎就可能出现严重的后果。因此一些高风险的操作（如深静脉穿刺等）是不能让实习医师进行的，即使是临床医师，也是需要医院的授权的。实习医师可以在带教医师的指导下，谨慎完成如动静脉穿刺抽血、胸穿、腹穿、腰穿等操作，且操作前的谈话须充分。
另外，ＩＣＵ内齐全的设备也为实习医师的操作带来便利，如床旁彩超定位下穿刺会给胸、腹穿提供更大的安全，减少气胸等并发症的出现。其次，血气分析、无创心排量监测、血流动力学监测等结果的解读，大量使用的有创、无创机械通气、持续床旁肾脏替代（ＣＲＲＴ）、床旁纤维支气管镜检查及吸痰、气管插管、经皮扩张微创气管切开等操作，从这些方面来说，ＩＣＵ能提供相较于其他科室较为丰富的资源，对实习医师的教学会起到事半功倍的效果，有助于实习医师学习到更多的技能。
４　树立医护协作的观念，学会尊重护士
护士在临床的工作无法替代，特别是在ＩＣＵ中。ＩＣＵ的工作环境，决定了医生和护士更为紧密的协作关系。护理工作往往比医疗工作更为繁重，护士的工作量巨大，付出更多。ＩＣＵ医护的密切配合为实习医师了解护士提供了机会，从实习阶段树立医护协作、尊重护士，观念有助于实习医师以后的工作。另外，护理工作有也很多值得实习医师学习的地方，如吸痰技术、穿刺技术等，这也是医生应该熟练掌握的。

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