唐金陵:流行病学在医学研究和发展中的地位和作用
唐金陵：流行病学在医学研究和发展中的地位和作用
内容提要
1）现代流行病学究竟是什么？
2）流行病学在弥合公共卫生与临床医学裂痕中的作用
3）重新审视筛查（早发现早无症状病人）的医学价值
4）流行病学与医学其他新兴领域的关系
一、现代流行病学究竟是什么？
20世纪中叶以来，真正让流行病学在整个医学领域发扬光大、扬眉吐气、名声大噪的是临床流行病学，尤其是随机对照试验。现代流行病学已成为产生医学实践决策证据的方法论，20世纪末催生了循证医学，改变了整个医学实践的景观。
眼耳鼻舌身是人类进行医学观察的原始方法，直到19世纪才有了可窥探微观世界和活体内部
的工具，它们分别进而发展成为探索医学实践规律的黑箱式的人流行病学应用型研究，以及揭示生命本质和微观原理的实验室基础研究，成为现代医学研究的两大支柱。
然而，医学始终是一个很“势利眼”的学科，物质本质和作用机理不是医学探索的最终目的，医学最后要看到的是防治的效果和效率。换言之，医学研究和实践的最终目的永远需要回到人体可以感知的层面，而不能只停留在分子、细胞、组织、器官和动物的层面。
就此意义上讲，人流行病学应用型研究与实验室基础研究分庭抗礼，各自擎起医学研究的半壁江山。而且，流行病学研究是贴近医学最终目的的研究，是前期基础研究发现的机制和原理最终医学实践价值的判官。
举例说明。1984年发现β-淀粉样蛋白，1985年发现该蛋白质可能与阿尔茨海默病有关，之后《自然》和《科学》杂志以β-淀粉样蛋白为主题共发表了逾百篇文章，全世界各种杂志发表的有关文章近两万篇。2002年研发出茄尼醇单克隆抗体，可以清除β-淀粉样蛋白，有望阿尔茨海默病。茄尼醇通过了小鼠实验以及人中的I期和II期临床试验。2014年，一项纳入2000多例阿尔茨海默病患者的Ⅲ期随机对照临床试验，结果显示茄尼醇组与安慰剂组相比没有显著差异。30年研发功亏一篑！
这个漫长的药物研发失败的实例说明，流行病学人研究才是最后的判官：如果最终的疗效不存在，一切前期理论都是浮云。新药开发败在临门一脚是常见现象。因此，所有新的药物、器械、诊断器械、诊断试剂等医学干预措施必须经过严格的流行病学研究的测试和评估，才能进入医学实践。不仅如此，流行病学在确定疾病病因、预测疾病转归、卫生经济学评价、卫生管理、卫生政策制定等方面也有着不可替代的作用。
诚然，流行病学起源于对传染病流行规律的研究。但是，过去用来定义流行病学的分布、病因、预防等关键词已不能反映新时期流行病学的核心内容和基本特质。现代流行病学本质上已成为：“在人中（用定量的方法）研究有关疾病、健康和医疗卫生服务等医学实践相关问题一般规律的应用型研究的方法论”。
现代流行病学具有以下明显的特征：1）最小或基本研究单位是一个整体的人，而不是没有感知能力的分子、细胞和组织；2）用于研究医学实践相关问题的一般规律；3）其研究结果可直接用来指导或影响医学实践和决策活动，为医学实践和决策提供证据；4）可再细分为临床个体和公卫体两个层面；5）与医学统计学是“亲家”；6）起源和发展于公共卫生学和预防医学领域，已广泛应用于一切医学实践问题的研究。
流行病学正在整个医学研究和发展中发挥着比以往更大更广泛的作用。
二、流行病学在弥合公共卫生与临床医学裂痕中的作用
起源于应对传染病流行的流行病学一开始就是临床医学不可分割的一个部分，早期流行病学的开创者大多是临床医生，林德（James Lind）是外科医生，塞梅尔维斯（Ignaz Semmelweis）是产科医生，斯诺（John Snow）是麻醉医生，发现吸烟与肺癌关系的多尔（Richard Doll）也是医生。就连公共卫生界视为流行病学圣经的《现代流行病学》的作者Kenneth Rothman也是医生（口腔医生）。
直止今天，在西方国家流行病学与临床医学还一直保持着制度上的密切联系。与内科和外科一样，流行病学和预防医学是西方医学院校专业科室设置的一个部分，直到近些年，西方一直都没有独立的公共卫生本科专业，流行病学培训是医学本科后教育，因此绝大部分流行病学工作者也是临床医生，这种制度设置使流行病学与临床医学保持着天然的联系。
流行病学与临床医学的关系和对临床医学的重要性，通过以下例子可见一斑。几十年的流行病学研究证实，血压升高会增加心血管病的风险，正是基于这个流行病学发现，临床才“
创造”了高血压这个疾病。但是，血压和心血管病风险几乎呈直线关系，没有自然存在的客观切点可以用来将高血压和正常血压区分开来。因此，高血压诊断切点一直在被人为地改变，高血脂和高血糖也是如此。新的切点是否合理，还是需要疾病负担和效果方面的流行病学研究来评判。
2000年前后，国际临床指南再次降低高血压、高血脂和糖尿病（三高）的诊断切点，仅此一举就使我国三高病人增加了一倍，新增三高人次总数高达3.6亿。如果都用药物，仅新增病人的药物费用就高达2710亿人民币，相当于我国2010年政府卫生总投入的56%。抛开效果的大小不说，在体和社会意义上，三高成了一个不可承受的疾病负担。这个问题很大程度上反映了临床医学对医学问题的相对性和社会属性认识不足，也说明了流行病学和公共卫生参与这些医学重大问题决策的必要性。
既然公共卫生强调体认知观（如流行病学）和体解决方案（如政策），那么作为公共卫生基础的流行病学就应该介入诸如临床指南（体方案）的制定，发出自己的声音。如果没有流行病学和公共卫生的参与，我们的慢病策略对体需求和社会价值的考量就会被大大削弱。
其实，传统的流行病学与临床流行病学在方法上没有本质的区别，但是应用研究的平均结果进行预测和判断，公共卫生得心应手，而临床则比较尴尬，这是所有一般（体）规律应用到（个体）特殊情况时都可能遇到的问题。除此之外，临床也没有更好的办法，而精准医学还远在路上。
流行病学是研究一切医学实践问题的方法论，我们不能过于强调临床和公卫的区别而加深临床医学与流行病学的分离，弱化流行病学在临床医学中的作用和影响。相反，在临床医学强盛并主导慢病控制的今天，重视临床流行病学的发展，加强流行病学与临床医学的融合和合作，十分重要和迫切。
三、重新审视筛查（早发现早无症状病人）的医学价值
筛查，即及早发现和无症状的病人，一直是流行病学关注的重要领域，也是一个家喻户晓、不证自明的信条，已成为现代医学应对慢性病的重要策略。如，癌症筛查、定义早期高血压、定义糖尿病前期、常规体检，等等，都是筛查的不同表现形式。但是，在实际工作中筛查永远不是按照教科书指导的那样策划和组织的，一个医生、一个临床科室或一个体检中心都可以“随心所欲”地启动“筛查”工作，无论诊断是否准确，无论随后是否，
也无论是否有效。
如果用精密的仪器仔细检查，细小的无症状的癌症、冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤、肺栓塞等各种疾病，果真存在，而且无症状的早期“病人”是有症状病人的几倍、几十倍。例如，研究显示，死于非癌症的人甲状腺组织切片检查发现36％患有甲状腺癌，死于非癌症的40－50岁的女性乳腺组织切片检查发现40％患有乳腺癌，死于非癌症的70岁的男性的前列腺组织切片检查发现80％患有前列腺癌。再如，韩国1993-2011年的18年间，由于提供了免费甲状腺癌筛查，甲状腺癌病人的检出增加了14倍。
疾病的早期异常状态十分普遍。在没有任何干预的情况下，这些早期异常状态可能会进一步发展并引起症状甚至死亡，但是也可能自动停止进展甚至逐渐减退或消失，余生都不会产生症状，更不会引起死亡。那么，发现后一类病人就是不必要的，属于过度诊断，他们就是过度，会造成对紧缺的医疗卫生资源的浪费，也会对病人造成不必要的伤害。
美国一项7万多人的随机对照试验印证了这个担忧是必要的。联合使用前列腺特异抗原（PSA）和直肠指检筛查前列腺癌，13年后筛查组的前列腺癌死亡率为万分之3.7，高于无
筛查对照组的万分之3.4，RR=1.09，说明筛查对降低前列腺癌死亡风险无效，甚至可能有害 （虽然两组间差别没有统计学显著性意义）。
早发现早无症状的前列腺癌无效，似乎不是特例，而是普遍现象。美国斯坦佛大学公共卫生学院完成的一项综述显示，综合48个随机对照试验的结果发现，针对19种疾病的39种筛查方法中，可降低筛查疾病死亡率的方法并不多见，可降低全死因死亡率的方法极其罕见或者根本不存在。定期的体检、颈动脉狭窄筛查、心血管危险因素检查和血糖检查，也是如此。显然，筛查貌似的效果和生存时间的延长，不过是人们的主观信念，或是领先时间偏倚和滞留时间偏倚的结果。
筛查在临床医学引起了不少混乱，流行病学和临床医学脱节是一个重要原因。筛查一直是流行病学关注的领域，流行病学家应该积极行动，重新认识和评估筛查的理论、方法和作用，为我国疾病筛查政策和方法献计献策。临床医学是干什么的

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。