学生参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单  位  名    称：
所  在  部    门：
　
姓    名
　
公民身份号码
　
　
性    别
　
出生日期
　
户籍类别　
出生地
　
民    族
　
　
户口性质
　
户籍所在地
　
　
缴费人员类别
　本市城镇学生
医疗参保人员类别
　城镇学生
　
户口所在地区县
　
户口所在街道(乡镇）名称
　
户口所在地地址
　
居住地地址
　
居住地
　
参保人电话
　
享受医疗财政补助标识
不享受
本市定点医疗机构1
　
本市定点医疗机构2
　
本市定点医疗机构3
　
参 保 人 签 字：
参保人亲属签字：
填报日期：
年  月  日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。
2.参保人电话必须填写。
如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。
3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。其中必须有1家社区卫生服务机构。
其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。
另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。

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