特困人员供养入户调查表
特困人员供养入户调查表
户籍类别
户主
情
况
姓名
性别
年龄
婚姻
状况
户主照片
患病名称
是否
住院
残疾类别和等级
劳动能力
  无  部分
  完全
身份证号码
户籍所在地
        （市)           区            村（居）委会        村       组
共同生活 家庭人口
现居住地址
        （市)           区            村（居）委会        村       组  (同户籍地  ）
主要家庭成员
姓名
年龄
与户主
关系
身份证号码
工作单位及职业
劳动能力
残疾
等级和类别
备注
家
庭实际
月收入情况
姓名
固定
工资
自谋
职业
种植
养殖
失业
救济
赡、抚
(扶)养
房产
出租
亲友/社会资助
保险金
一次性补偿分摊
其它
收入
合计
月均
月家
庭
支出情况
支出项目
支出金额
费用来源
支出项目
支出金额
费用来源
支出项目
支出金额
费用来源
食品类消费品
通讯费
学费
服装费
水电燃（气）费
医疗费
房租支出
赡养、抚(扶)
养费
其他费用
小计
小计
小计
以上合计
家庭财产情况
住房
面积：    ㎡； 类别：楼房□  土房□ 瓦房□  茅草房□  其他□； 产权：私有□  租赁□
土地
水田：      亩，旱田：      亩，林地：      亩。
交通工具
汽车      辆；拖拉机        辆，摩托车      辆，电动助力车      辆。
                     
                                                          调查日期：      年  月  日
家庭财产情况
家用电器
空调    台；电脑    台； 彩电    台；冰箱    台；洗衣机    台；高档音响  台。
家具
高档家具□              中档家具□              普通家具□            。
养殖
家畜□：                    ；  禽类□：                  水产□：                 
其他财产
现金存款共      元；股票、基金、有价债劵其他财产市值      元；其他：      元。
生活生理能力
指    标
是
否
自主吃饭
自主穿衣
自主上下床
自主如厕
室内自主行走
自主洗澡
生活自理状况
具备生活自理能力（6项指标全能达到）
部分丧失生活自理能力（3项以下含3项指标不能达到）
完成丧失生活自理能力（4项以上含4项指标不能达到）
调
查
结
论
    需要说明的情况：
  村入户调查人员签名：1.            2.          电话                    ；
                     
                   
区入户调查人员签名：1.            2.          电话：                  。
    被调查对象签名：                            调查日期：      年  月    日
三亚市民政局监制

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。