城乡居民医疗保险参保登记表-模板
附件3
城乡居民医疗保险参保登记表
姓名
身份证号码
民族
特殊参保人员类别（本市户籍人员填写，只可选择一项，不可多选）
户籍所在地（居住证登记地）
      省    市    区县（市）          街道（乡镇）
户号（本市）
户籍类别
居住证号（非本市）
现居住地详细地址
申请人身份
□中小学生    □大学生    □无业成年人等
财政补助对象
□重残    □低保    □低收入    □卫健委照顾对象    □建档立卡人  □三、四级残疾
普通门诊选择定点医疗机构名称
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）              年    月    日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。              □经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人：        （受理单位盖章）  年  月  日         
备注
经办人机构收取参保人的身份证或身份证明材料复印件；特殊参保人员还需提供相应的证明资料复印件留存。

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