医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： | ||||||||||||||||
姓名 性别 □ 0.未知的性别1.男 2.女9.未说明的性别 出生日期 年 月 日 年龄 岁 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 （新生儿年龄≤28天）年龄 天 新生儿出生体重（一孩 克 二孩 克） 新生儿入院体重 克 身份证件类型□0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他 身份证件号码 身份证件不详的具体原因 □1.三无人员2.新生儿未办理3.无完全民事行为能力4.意识障碍9.其他 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 类别□1.中医（1.1中医1.2民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3. 否 临床路径管理：□ 1.完成 2.变异 3.退出 4.未入 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否 辨证施护：□ 1.是 2. 否 | ||||||||||||||||
出院中医诊断 | 疾病编码 | 入院病情 | 出院西医诊断 | 疾病编码 | 入院病情 | 转归 | ||||||||||
主病 | 主要诊断 | |||||||||||||||
主证 | 其他诊断 | |||||||||||||||
入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 转归：1.治愈 2.好转 3.未愈 5.死亡 9.其他 | ||||||||||||||||
损伤、中毒的外部原因 疾病编码 | ||||||||||||||||
病理诊断： 疾病编码 病理号 | ||||||||||||||||
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 | ||||||||||||||||
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 | ||||||||||||||||
科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 | ||||||||||||||||
病案质量 □1.甲2.乙3.丙 质控医师??? ??质控护士? ?? 质控日期??? 年?? 月??日 | ||||||||||||||||
手术及 操作编码 | 手术及 操作日期 | 手术级别 | 手术类别 | 手术及操作名称 | 手术及操作者 | 切口类别 | 愈合等级 | 麻醉方式 | 麻醉医师 | |||||||
术者 | Ⅰ助 | Ⅱ助 | ||||||||||||||
手术类别：1.择期手术 2.急诊手术 | 切口类别：0.0类切口 1. Ⅰ类切口 2. Ⅱ类切口 3. Ⅲ类切口 愈合等级：1.甲 2.乙 3.丙 9.其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: | |||||||||||||||||||||||||||||||
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 | |||||||||||||||||||||||||||||||
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.类：（9）非手术项目费： （临床物理费： ） （10）手术费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医 （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿: 中医肛肠: 中医特殊： ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ） 6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： 三无人员） 7.中药类：（16）中成药费： （医疗机构中药制剂费： ）（17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（26）其他费： | |||||||||||||||||||||||||||||||
危重病例：□ 0.否 1.是 疑难病例：□ 0.否 1.是 MDT病历：□ 0.否 1.是 单病种病例：□ 0.否 1.是 日间手术病例：□ 0.否 1.是 教学查房病历：□ 0.否 1.是 诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院□ 3.术前与术后□ 4.临床与病理□ 5.放射与病理□ （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定） 抢救情况：抢救 次 成功 次 同城互认：1. 无□ 2. 影像检查□ 3. 检验检查□ 4. 病理检查□ 9. 其他□ | |||||||||||||||||||||||||||||||
说明：医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
附件2
江苏省中医住院病案首页修订说明
一、性别：增加0和9代码（GB/T2261.1-2003）：0.未知的性别1.男 2.女 9.未说明的性别。
二、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄（岁）的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写；从出生到28天为新生儿期，按实际天数填写，出生日为第0天。
三、新生儿出生体重：产妇有活产新生儿时填写。信息系统可通过分娩结局判断一胎分娩几孩来增加需要填写的空行数或空格数，或手工插入空行数或空格数。如未使用电子病历，手工填写的病案首页可事先预留填写空格。
四、增加身份证件类型：0.居民身份证 1.护照 2.港澳台居民身份证/通行证 4.旅行证据 9.其他。原“身份证号”名称改为“身份证件号”，填写所持身份证件号码。
五、身份证件号码：填写相应类型身份证件号码。确实不能提供身份证件号码的，填写“不详”，信息系统自动增加一行或一格，填写身份证件不详的具体原因：1.三无人员 2.新生儿未办理 3.无完全民事行为能力 4.意识障碍 9.其他。
六、入院途径：1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他，修正编码9，与国家卫计委发布的首页代码一致。
七、临床路径管理：包含国家发布和医院自行制订的临床路径。“完成”指进入路径并顺利出径的病例；“变异”指进入路径后变异但完成出径的病例；“退出”指进入路径后因变异未完成或因其他原因退出的病例；“未入”指未进入路径的病例。
八、在出院西医诊断栏增加“转归”：1.治愈 2.好转 3.未愈 5.死亡 9.其他。“其他”是指：正常分娩和未产出院、未治和住院经检查无病出院、无并发症的人工流产或绝育手术出院者。不再有“自动出院”的记录。患者及患者家属签字放弃的以实际情况记录，如放弃后无生命体征的按死亡记录。
九、增加手术类别：1.择期手术 2.急诊手术。
十、拆分手术与操作中的切口类别与愈合等级，并分别编码。切口类别：0.0类切口 1.Ⅰ类切口 2.Ⅱ类切口 3.Ⅲ类切口。愈合等级：1.甲 2.乙 3.丙 9.其他。
十一、增加重症监护住院时间。重症监护室名称项按照以下代码所示填写相应科别名称：1.重症医学科（ICU） 2.心脏监护室（CCU） 3.呼吸监护室（RICU） 4.外科监护室（SICU） 5.新生儿监护室（NICU） 6.儿科监护室（PICU） 7.急诊监护室（EICU） 8.内科监护室（MICU） 9.心脏外科监护室（CICU） 10.神经外科监护室（NSICU） 11.其他（指未列入上述名称的监护室）。
十二、增加是否危重病例：0否 1是。
十三、增加是否疑难病例：0否 1是。
十四、增加是否是MDT病历：0.否 1.是。
十五、增加是否是单病种病例：0.否 1.是。
十六、增加是否日间手术病例：0否 1是。
十七、增加是否是教学查房病历：0.否 1.是。
十八、增加同城互认：1. 无 2. 影像检查3. 检验检查4. 病理检查9. 其他。
十九、出院诊断和手术操作部分的行数不受限制，医疗机构应根据临床实际需要进行增加或删减。
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