【技术】膝关节后外侧结构损伤的进展
【技术】膝关节后外侧结构损伤的进展
膝关节后外侧角（Posterolateral corner, PLC），又被称为后外侧结构（Posterolateral  structure，PLS）或后外侧复合体（Posterolateral  complex,PLC），其损伤可导致严重的功能障碍，造成膝关节不稳定及关节软骨退变。在过去一段时间内的相关研究表明，PLC损伤不仅导致膝关节外旋、内翻以及胫骨后倒不稳定，对于前交叉韧带或后交叉韧带损伤的重建手术，如果忽略了后外侧角损伤的，将会导致重建失败。新近的研究对于膝关节后外侧结构的解剖和功能特点有了进一步的认识，在临床诊断和中起到了一定的作用，在此基础上，对于膝关节后外侧结构损伤的方案也有了进一步的发展
膝关节后外侧角（Posterolateral corner, PLC），又被称为后外侧结构（Posterolateral structure，PLS）或后外侧复合体（Posterolateral complex,PLC），其损伤可导致严重的功能障碍，造成膝关节不稳定及关节软骨退变。在过去一段时间内的相关研
究表明，PLC损伤不仅导致膝关节外旋、内翻以及胫骨后倒不稳定，对于前交叉韧带或后交叉韧带损伤的重建手术，如果忽略了后外侧角损伤的，将会导致重建失败。新近的研究对于膝关节后外侧结构的解剖和功能特点有了进一步的认识，在临床诊断和中起到了一定的作用，在此基础上，对于膝关节后外侧结构损伤的方案也有了进一步的发展。 365医学网 转载请注明
一．应用解剖 365医学网 转载请注明
1.1 膝关节后外侧结构的分层 365医学网 转载请注明
在Seebacher等人的研究中，将膝关节后外侧结构分为三层，第一层包括外侧筋膜、髂胫束和股二头肌；第二层包括髌骨外侧支持带和外侧髌骨股骨韧带；第三层包括外侧副韧带（LCL）、腘肌肌腱复合体（POP-T）、腘腓韧带（PFL）、豆腓韧带（FFL）和弓状韧带（AL）。第三层结构即通常所讨论的后外侧角。腘半月板纤维束，外侧半月板后角以及后外侧关节囊也参与构成后外侧角结构。其中，较为恒定的结构是LCL、POP-T和PFL，前二者出现率为100％，PFL出现率为93％－100％，对维持膝关节后外侧稳定发挥主要作用，本文主要讨论上述三个结构的损伤与。 365医学网 转载请注明
1.2 解剖附丽 365医学网 转载请注明
对膝关节后外侧结构损伤的正确理解是合理选择方法的前提，因此必须要对相关结构的解剖形态、附着点及生理功能等有足够的认识，以便在手术时能够正确辨认关键位点。 365医学网 转载请注明
外侧副韧带（LCL）：起点位于股骨外上髁，在外上髁突起的近侧1.4mm，后方3.1mm处。止点位于腓骨头外侧，距前缘8.2mm，腓骨茎突前下方28.4mm。总长约70mm。LCL在腓骨处的附着约13.9mm宽，占腓骨头宽度的38％。 365医学网 转载请注明
腘肌肌腱复合体（POP-T）：起自胫骨近端后内侧，向外上方走行，肌腱为腘肌腱，止于股骨外侧髁。起止点位于LCL股骨外髁附着点前下方18.5mm。腘肌腱平均长度为54.5mm。腘肌腱行程中发出三条腘半月板纤维束（前下，后上，后下）。在腱腹交界处发出腘腓韧带，向外下走行止于腓骨茎突后内侧。 365医学网 转载请注明
腘腓韧带（PFL）：由腘肌肌腱复合体发出，可分为两束。前束由腘肌腱腹交界处发出，止点在LCL腓骨止点内侧，位于腓骨茎突尖前内侧远端2.8mm；后束由腘肌腱发出，止点
位于腓骨茎突尖后内侧远端1.6mm。腘肌肌腱复合体与腘腓韧带连接股骨、胫骨、腓骨而形成“Y”形结构。 365医学网 转载请注明走的结构
膝关节后外侧关节囊：膝关节后外侧关节囊有稳定外侧半月板、协助对抗膝关节内翻的作用。外侧关节囊在腘肌腱股骨外髁止点至腓肠肌外侧头之间。后侧关节囊附着于股骨外侧髁关节缘。后外侧关节囊由跖肌和腓肠肌覆盖，远端部分由腘肌腱和腘腓韧带增强。外侧关节囊的增厚部分形成外侧关节囊韧带，外侧半月板将之分为半月板股骨韧带和半月板胫骨韧带。后关节囊和外侧关节囊韧带形成外侧半月板冠状韧带，可稳定外侧半月板。  365医学网 转载请注明
二． 后外侧结构损伤分度 365医学网 转载请注明
Fanelli等将后外侧结构不稳定分为A、B、C三型，A型损伤累及腘腓韧带和腘肌腱，表现为外旋不稳定；B型损伤累及腘腓韧带、腘肌腱和腓侧副韧带，外旋不稳定及屈膝30°位轻度内翻不稳定（内翻应力下膝关节外侧间隙张开5-10mm）；C型损伤除累及以上结构外，还包括外侧关节囊及交叉韧带，外旋不稳定及屈膝30°位明显内翻不稳定（内翻应力下膝关节外侧间隙张开>10mm）。 365医学网 转载请注明
评价内翻不稳定时多采用Hughston的分类方法。膝关节给予内翻应力下，外侧关节间隙较对侧增加0-5mm为I度，6-10mm为II度，>10mm为III度。 365医学网 转载请注明
三．后外侧结构损伤的 365医学网 转载请注明
3.1 保守 365医学网 转载请注明
对于I度以及单纯PLCII度损伤，Ellingson等人建议可行保守。膝关节伸直位制动3-4周，在此期间可进行直腿抬高等股四头肌功能锻炼。之后可以逐渐开始被动关节活动，并在患者能够忍受的情况下使患肢部分负重，6－8周时可以开始“闭链式”（closedchain）练习，但是在伤后10周内不可做紧张腘绳肌的练习。伤后12-14周可以进行主动活动及力量练习。Krukhaug等对6例PLC损伤，内翻不稳定1+的患者，施行保守，随访时间6个月至13年，其中1例患者仍表现为内翻不稳定1+，另5例患者至随访结束时内翻活动稳定。 365医学网 转载请注明
3.2 手术 365医学网 转载请注明
III度PLC损伤行保守预后差，应行手术。Kannus等的研究中，PLCIII度损伤的患
者，12人中有11人出现膝关节后外侧不稳定。Murphy等认为，I度及II度PLC损伤可以接受保守，III度PLC损伤，如果内翻应力试验外侧关节间隙增大超过10mm，屈膝30°外旋活动增加超过10°，需手术。 365医学网 转载请注明
Lee等在准备手术时，待全麻生效后对患者进行检查，如果内翻应力试验时膝关节活动度增大5mm以上，外旋增大6°－10°，外旋反屈征阳性，说明存在PLC损伤，应对相关结构进行重建。 365医学网 转载请注明
四．后外侧结构的显露及骨隧道的建立 365医学网 转载请注明
Cooper等的方法为：患者仰卧位或者侧卧位，患肢在上。合并PCL损伤需要重建时，侧卧位更有利于PCL重建。自Gerdy结节和腓骨头之间向膝关节近端作7－8cm弧形切口，至大腿外侧，切口向远端延长3－4cm，至小腿前外侧。切开皮肤后，可做三个筋膜切口以显露相关结构。 365医学网 转载请注明
第一筋膜切口：在股骨外髁处延髂胫束纤维分离，显露LCL及POP-T附着点。屈膝70°，于外侧半月板股骨韧带处做切口，延伸至腓骨前方1cm处，可以显露POP-T股骨附丽及其走行、腘半月板纤维束、外侧半月板。 365医学网 转载请注明
第二筋膜切口：于股二头肌腱后方，显露并保护腓总神经。钝性分离腓肠肌和比目鱼肌间隙，可以显露腓骨茎突后内侧面（PFL附丽）、胫骨近段后外侧，可见腘肌腱腹交界。 365医学网 转载请注明
第三筋膜切口：如果上述分离仍无法清楚显露PFL附丽，可以分离髂胫束后方及股二头肌腱前方间隙，显露腓骨茎突后内侧面。 365医学网 转载请注明
如果需要对PLC相关结构进行重建，则需要在相关位点建立骨隧道以进行肌腱固定。腓骨隧道：腓骨隧道用于重建PFL或LCL，根据其解剖附丽不同，选择位点不同。骨隧道直径约7mm。仅重建LCL时，还可以在腓骨小头外侧面建立骨槽以镶嵌固定骨块。如采用腓骨小头外侧指向腓骨茎突后内侧（PFL附丽）的隧道，将重建肌腱自外侧骨隧道开口引入，自腓骨茎突后内侧骨隧道出口引出，前方部分可用于重建LCL，后方部分可用于重建PFL（具体见陈旧POP-T、LCL、PFL损伤重建）。 365医学网 转载请注明
胫骨隧道：可以使用瞄准器进行固定，定位点为腘肌腱腹交界处，前方隧道开口为Gerdy结节偏下偏内侧，后方出口应位于胫骨近端后外侧关节面下10mm处，隧道直径约9mm。 365医学网 转载请注明
股骨隧道，为LCL及POP-T在股骨外髁的解剖附丽，判断LCL在股骨外髁处的解剖附着点是关键。可以活动膝关节，利用克氏针测试移植物等长性而确定。从外向内建立隧道，指向股骨内髁或收肌结节。 365医学网 转载请注明
五．急性后外侧结构损伤的 365医学网 转载请注明
急性单纯后外侧结构损伤，可以采用的方法包括原位缝合修复、自体肌腱转移加强修复以及止点提升等方法。修复时可以利用缝合锚进行缝合。可用于加强后外侧结构的肌腱包括腘绳肌腱、股二头肌腱以及髂胫束或异体肌腱移植物。LaPrade建议伤后1－2周内手术，超过3周，因瘢痕形成，可能加大手术难度。急性PLC损伤较严重的，组织缺损无法满足原位修复，可以采用PLC重建手术。相关手术方法可参照陈旧PLC损伤的重建方法。 365医学网 转载请注明

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