盲人医疗按摩人员执业备案申请审核表
姓 名：
盲人医疗按摩人员从事
医疗按摩资格证书编号：
填表时间： 年 月 日
填 表 说 明
1.本表供取得《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》后的盲人医疗按摩人员申请执业备案使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1-2由申请人或委托他人填写，表3-4由有关部门填写。
4.表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
7.如填写内容较多，可另加附页。
8.“最近一次年审通过时间”取得“资格证书”未满2年者，填“无”。
2020疫情作文素材9.本表一式3份，执业机构、执业机构所在卫生计生行政主管部门或中医药管理部门、同级残疾人联合会各1份。
表1
姓 名 | 性 别 | 照片 | |||
出生年月 | 民 族 | ||||
毕业学校 | |||||
学 历 | 所学系、专业 | ||||
残疾等级 | 九阴真经神门十三剑 | 残疾人证号码 | 高中生自我评价 | ||
家庭地址及 | |||||
专业技术职务 任职资格 | |||||
身份证号码 | |||||
申请执业机构 名称及登记号 | |||||
申请执业 机构地址 | 邮政 编码 | ||||
获得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书时间 | |||||
最近一次 年审通过时间 | |||||
何时何地因何 种原因受过何 种奖励、何种 处罚或处分 | |||||
表2
个 人 工 作 经 历 | |||
时 间 | 单 位 | 技术职务 | 证 明 人 |
| 一季度是几个月 | |||
身体和健康 状 况 | |||
其他要说明的问题 | |||
申请人签字： 年 月 日 | |||
表3
执业机构 意 见 | 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 |
卫生计生行政主管部门或 中医药管理 部门审批 意 见 | 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 |
备 注 | |
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