附件2
男参保职工申请未就业配偶生育保险报销
承诺书
本人姓名：，身份证号：，户籍地址：，从年月
日至年月日期间内未就业。与本人配偶，姓
名：，身份证号：，单位名
称：，于年月日生育一子/女，现按男方生育保险相关政策申请未就业配偶生育保险待
遇。
以上情况属实，如有虚假，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。
承诺人（签名，手印）：
年月日
附件3
申领生育保险待遇承诺书
姓名：，身份证号码：，单位名称：。本人本次生育已在本地计生部门办理相关登记手续，本孕次为第胎，准生证号/登记号为，本孕次生育时间为年月日，就诊医疗机构为。现申领生育保险待遇。
本人承诺本孕次符合国家计划生育政策，所述情况属实，且提供资料真实合法，如有伪造材料或不实、虚假承诺，骗取医疗保险基金的，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。
承诺人（签名，手印）：
年月日
身份证号查询个人社保附件4
零星报销电子发票承诺书
本人因事项，取得电子发票张，发票日期/时间段：，金额合计：元，本人承诺该电子票据的真实性和
唯一报销性。如查实本次提供的票据属于虚假票据、或虚假承诺的，将作为欺保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。
承诺人（签名，手印）：
年月日
附件5
外伤医保病人知情承诺书
姓名：，身份证号码：，本人因，于年月日在医院住院，对照《中华人民共和国社会保险法》等规定，本人本次因外伤住院，所受外伤不属于“打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、、管制药品、机动车辆交通事故及工伤所发生的意外等”范畴，且本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。
如查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符、虚假承诺的，将作为欺保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。
承诺人（签名，手印）：
年月日
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