计生特殊对象家庭情况调查笔录
计生特殊对象家庭
情况调查笔录
调查时间：年月日
调查地点：
调查人：、记录人：
被调查农户户主：
被调查人：性别：
调查内容：
我们是××镇村委或居委的干部，今天，我们对你的家庭基本情况进行调查了解，请你配合并如实回答我们的问题。
问：你家有几口人，户口簿上有几口人，实际共同居住的有几口人？
答：
问：共同居住的分别叫什么名字，年龄多大？分别与你是什么关系？
答：
问：家庭成员分别在从事什么职业？
答：
问：你家上一年主要收入来源是什么？分别有多少收入？
答：
问：你家吃的粮食是自产还是购买？购买是否困难?                    答：
问：你家吃的水是自来水还是挑水，水源有保障没有？
答：
问：你家家庭成员穿衣及被褥是否有保障，是自己购买的还是政府救济的？
答：
问：你家房屋是自建房还是租住房，是什么结构，多大面积，哪一年修建的，实施过三改、六改吗？是不是危房？
答：
问：你家（包括家庭成员）是否在其他地方购买住房，
答：
问：你家有义务教育阶段学生和在校大学生吗？如有是在读几年级？一年教育费用多高，是否能承担？
答：
问：你家有重病或慢特病患者吗？家庭成员是否全部参加医疗保险，如有重病或慢特病患者一年医药费是多少？报销多少，自费部分能否承担？请提供相关依据。
答：
特殊家庭
问：还有什么需要补充的吗？如有请补充
答：
问：请你详细看看以上叙述、记录是否属实？如属实，请你签字并按上指印。
答：
被调查人签名:                              年月日
调查人员签名:                              年月日

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