保险⾏业风控三⼤痛点曝光！全球约20%-30%保险赔款涉嫌欺诈！
⽇前，中国保险学会、对外经济贸易⼤学、⾦融壹账通联合发布了《2019年中国保险⾏业智能
风控⽩⽪书》。该⽩⽪书详细呈现了⽬前我国保险科技发展的现状，并指出了⽬前国内保险业
发展的症结所在。
“⾦融1号院”将择精华内容，连续刊发系列⽂章。上期推出了“国内保险科技发展现状篇”。本期
推出系列三：“保险⾏业风险管控的痛点”。
中国保险市场蓬勃发展的同时，“⾼赔付、低盈利”的现状不容忽视，居⾼不下的赔付率直接影响
保险业的盈利⽔平和发展的可持续性，⽽加强风险管控则是控制赔付率的关键。如何通过风险
的识别及制度化管控，有效控制经营过程中的风险因素，降低整体赔付⽔平，提升运营效率，
是保险公司普遍⾯临的难题。
保险⾏业风险管控存三⼤痛点
保险公司⾯临的风险包括业务风险、财务风险、资⾦运⽤风险等诸多⽅⾯，⽽业务风险中的承
保和理赔两核风险尤为突出。承保风险来⾃于对经济环境、市场环境、投保⼈等风险的把控不
⾜；理赔风险则主要来⾃被保险⼈、从业⼈员和第三⽅服务商的欺诈与渗漏。
当前保险⾏业风险管控仍处于相对粗放的阶段，承保及理赔风险仍⼴泛存在、保险公司控制效
果不佳。总结来看，保险⾏业的风险管控⾯临欺诈频发且⽇益多样化、专业化、团体化，依赖
⼈⼯、成本⾼效率低，以及风险信息割裂、效果不佳的三⼤挑战。
痛点⼀：欺诈频发，呈现三⼤特征
保险欺诈⼀直是保险业的顽疾，根据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%-30%的保险
赔款涉嫌欺诈，损失⾦额约800亿美元。我国车险欺诈是保险欺诈的重灾区，车险欺诈渗漏在保
险欺诈中占⽐⾼达80%，涉案⾦额保守估计⾼达200亿元每年。
随着保险公司业务的发展，各种潜在的欺诈风险也随之增加，欺诈⼿段呈现多样化、专业化、
团体化等特征。保险欺诈作案⼿段隐秘，涉案⼈员众多，涉案⾦额巨⼤，跨界犯罪增加，加⼤
了保险公司的经营风险和管理难度。
1．欺诈形式多样化
车险领域欺诈风险集中，据统计，车险常见欺诈类型有摆放现场、⼆次碰撞、故意出险、虚报
盗抢、驾驶员酒驾或毒驾调包、重复索赔等30多种，保险公司防不胜防，给保险业造成巨⼤损
失。⼈⾝险的⾼保额赔偿及制度不完善也导致欺诈频发，犯罪嫌疑⼈多以涉嫌⾃杀、先死后
保、伪造病历资料等形式实施欺诈，较难查证。此外，意健险、企财险等的欺诈风险也在不断
增加。欺诈形式、⼿段、范围的不断扩⼤为保险公司风险管控带来了巨⼤难题。
2．欺诈⼿段专业化
以车险欺诈为例，据保险公司统计，以汽修⼚、4S 店或⼆⼿车⾏⼈员为主的职业型欺诈和顶包
案件占了⼤多数。车商等专业⼈员利⽤保险公司政策和管理的空档，通过故意制造交通事故、
编造未曾发⽣的交通事故、提供虚假理赔材料等⼿段进⾏。在国内破获的⼀起重⼤车险诈
骗案中，犯罪分⼦以某汽车维修服务有限公司作为掩护，通过故意制造事故或扩⼤损失等⼿
段，从保险公司骗取了⼤量赔付。
3．犯罪主体团体化
近些年，保险欺诈从以往“个案偶发类”逐渐演变为“团伙蓄意类”。车险欺诈以传统修理⼚为主体
的“配件倒换”、“套⽤旧件制造事故”等常规⽅式，转化为多主体（包括修理⼚、⼆⼿车商、黄⽜
全球三大检测机构等）利⽤维修车辆资源进⾏拼凑事故（将同为单⽅事故的两辆车，拼凑为两起双⽅事故，在不
同保险公司进⾏赔付）、利⽤⾼价值⼆⼿车故意制造全损事故等⽅式，⼿段隐蔽专业、作案⾦
额更⼤，也加⼤了保险公司取证和打击的难度。
痛点⼆：依赖⼈⼯，成本⾼效率低
⾯对多样化的欺诈⼿段，保险公司应对策略却⽐较单⼀，⽬前⼤部分保险公司主要依赖查勘、
定损、核保、核赔⼈员的主动发现来识别风险。多样化的欺诈⼿段对于⼈员经验和技能要求极
⾼，不仅⼈⼒耗费⼤、成本⾼，还可能引发⼈为的欺诈渗漏风险，传统的风险管控⽅式已经⽆法满⾜当前⾼速发展的保险市场的要求。
1．⼈⼒耗费⼤，⼈⼯成本⾼
传统核保和理赔环节需要耗费⼤量⼈⼒物⼒，以某排名前⼗的财产险公司为例，仅理赔运营⼈⼒就有15000⼈。投保⼈利⽤信息不对称骗保、与第三⽅机构（中介或医疗机构）合谋虚假理赔、赔偿⾦被冒领等问题时有发⽣，保险公司不得不加⼤⼈⼒投⼊以减少保险欺诈损失。据统计，中⼩财产险公司的⼈⼒成本超过15%，是险企管理费⽤居⾼不下的重要原因。长此以往，必将影响保险公司的经营。
2．经验要求⾼，欺诈判断难
2019年，FRISS针对全球150多名保险⾏业专业⼈⼠的“保险欺诈调查报告”显⽰，有67%的保险公司仍需通过“⼯作⼈员的经验”、45%的公司仍需依靠“理算员的直觉”来检测欺诈案件和识别⾼风险客户。但是，保险业务发展过快、⾏业⼈员流动加快等问题，也导致⽬前很多⼯作⼈员专业技能缺失、经验不⾜，对欺诈类案件识别和处理能⼒不⾜。随着保险业务的不断扩展以及科技的进步，保险欺诈渗漏⼿段不断翻新，仅依靠⼯作⼈员的⼯作经验已难以解决欺诈问题。
3．⼈为⼲预多，道德风险⼤
依赖⼈⼯的风险控制，受⼯作⼈员态度、职业操守、岗位职能、岗位权限等因素限制，容易引发⼈为的操作风险。⾸先，经验不⾜的⼯作⼈员对保险条款的理解存在偏误或主观判断失误容易导致风险发⽣。其次，职业道德不良的⼯作⼈员，可能夸⼤保险责任，引诱投保⼈投保；或暗⽰投保⼈不如实告知个⼈情况，超额承保；或利⽤职务之便，故意编造未发⽣的保险事故虚假理赔；或与被保险⼈、受益⼈串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿⾦。最后，核损岗与定损岗的分离虽有利于降低勾结制假的⼏率，但也在⼀定程度上降低了核损员的风险判别能⼒。
痛点三：信息割裂，风控效果不佳
在保险公司反欺诈反渗漏的抗击战中，存在诸多与数据相关的挑战。数据质量差、内部信息割裂和外部信息难共享等问题增加了⾏业和企业的风控难度，直接影响保险风控效果。
1. 保险公司基础数据质量差
保险公司采集客户信息的⼿段单⼀，⼤部分风控信息通过⾯对⾯的⼈⼯沟通获得，这种⼿⼯收集的资料难以保证准确性和真实性，部分数据不符合⾏业或公司的规则标准，不⾜以⽀持风险指⽰或欺诈检测。据FRISS调查显⽰，45%的险企认为“内部数据质量”是应对欺诈的最⼤挑战。当内部数据质量低于标准时，指⽰风险或检测欺诈将⽆法完成。
2．保险公司内部信息割裂、⽆法形成统⼀视图
在保险经营管理活动中，承保、理赔等各个环节的数据之间缺少必要的逻辑图谱搭建与交叉校验，导致保险公司⽆法对客户进⾏全⾯、有效的风险管理。⽽且，⼴⼤中⼩保险公司内部的核⼼业务系统、销售⽀撑系统、CRM系统等数据⾄今仍未能打通，各省分公司、机构之间也不能充分共享数据，导致对客户的风险控制困难。
3．⾏业数据难共享、合作困难
各个保险公司之间，⾏业协会与险企之间的数据共享困难也被认为是困扰各⼤保险公司风险管控的⼀⼤议题。如上图显⽰，FRISS调查中34%的保险公司认为“外部数据访问不⾜”、33%的保险公司认为“与其他保险公司合作”是⼀项重要的挑战。为推进⾏业数据共享，世界各地在尝试建⽴保险信息共享平台。
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