健康管理信息采集表
健康管理信息采集表
情  形
姓  名
健康排查（流行病学史筛查）
14天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县、市、区）
21天内旅居地
（国家地区）
居住社区14天内发生疫情
①是
②否
属于下面哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
①是
②否
③不属于
核酸检测①阳性
②阴性
③不需要
健康监测（提前14天）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻
⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹
⑨结膜充血⑩都没有
如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病
①是
②否
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黄码怎么变绿码需要几天
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当天
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字：            身份证号：            ：

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