幼儿园健康检测表
幼儿园健康检测表
1、姓名：                      身份证号                                性别：□ 男  □ 女
2、常住地址：                                                                             
3、目前健康码状态：□ 绿码  □ 黄码  □ 红码
4、近期是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状：□ 是  □ 否
5、近期是否因发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状曾去过医院就诊：
□ 是（诊断结果为：                  ）  □ 否
6、近期是否有以下情况：
1）健康码不全是绿码：□ 是  □ 否
2）离开北京去过其他地区：□ 是  □ 否
如是，请填写具体地区：                                                                 
3）返京乘坐的交通工具：□ 火车  □ 飞机  □ 大巴车  □ 自驾  □ 其他
4）是否有中高风险旅居史：□ 是  □ 否
5）是否有旅居史：□ 是  □ 否
6）与返京人员有过接触史：□ 是  □ 否
7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：□ 是  □ 否
7、学生本人健康监测情况记录
黄码怎么变绿码需要几天
日期
体温测量记录
有无发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状
健康码
上午
下午
有
无
绿码/黄码/红码
注意：请如实填写健康监测表，如瞒报、谎报、错报造成后果由家长承担，并追究法律责任。
本表打印纸质版，手写填写。
                          家长（监护人）签字：             
                                            监护人手机号：                                                               

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