临时大规模新冠病毒核酸检测实验室申请表
临时大规模新冠病毒核酸检测实验室申请表
48小时核酸证明需要纸质的吗
机构名称
可承接大规模筛查任务（单检/天）：
机构类型
医疗机构（  ）      疾控中心（  ）      独立医学实验室（  ）
是否为国家公共检测实验室（  ）      是否为城市检测基地（  ）
详细地址及实验室所在位置
联系人
目前固定的提取仪数量（通量）
目前固定的扩增仪数量（通量）
实验室区面积（平米）
固定的持有临床基因扩增上岗证人数
目前固定的生物安全柜数量
日常检测能力/24h
临时增加人员、设备、达到的检测能力情况
近两年内行政
处罚情况
核心工作区域是否
安装摄像设备
影像资料保存时限
至少        个月
提交材料
1.实验室仪器和设备清单（含厂家、品牌型号、通量、数量、设备状态、维护和校准周期）（复印件和电子版）；
2.实验室试剂耗材储备清单及拟为此次筛查调配的相关仪器设备情况(含厂家、试剂名称、批号和储备量)(复印件和电子版)；
3.技术人员清单(姓名、性别、年龄、学历、职称、单位、PCR证、生物安全证和实践培训证明)及外来支援人员管理相关的预案(复印件)；
4.检测系统情况：列出所有新冠病毒核酸检测的检测系统（采样管品牌、采样管类别、采样部位、核酸提取仪和试剂、扩增仪及试剂,每一检测系统的最低检出限、及完成每批次检测的通量和时间)(复印件和电子版)；
5.近3月内新冠病毒核酸检测项目室内质控记录复印件；
6.实验室质量管理体系文伴(复印件仅提交文件目录,电子版需提交全文)；
7.开展大规模核酸检测应急管理体系文件、工作预案、覆盖分析前中后过程的SOP(复印件仅提交文件目录，电子版需提交全文);
8.检验报告样单1份（复印件)。
机构意见
本机构承诺以上信息和提交材料均真实、准确、可靠；承诺若大规模新冠病毒核酸检测实验室审核通过，将依法依规开展检测工作，并按时出具检测报告，及时上传检测信息，不积压、随意转让标本，不谎报、瞒报、漏报、迟报检测信息；如大规模筛查任务结束后，将停止承接筛查任务。
如违反相关规定，愿依法依规承担法律责任。
主要负责人签字：                    公章
年    月    日
辖区卫生健康
行政部门意见
主要负责人签字：                    公章
年    月    日
注：此表盖章后扫描版与提交的材料依次编号命名后一起提交。所有材料均需提交纸质版（序号6和7材料只提交纸质文件目录）。

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