嘉兴市职工基本医疗保险政策指南
嘉兴市职工基本医疗保险政策指南
一、目前市本级职工基本医疗保险制度有哪几种类型?
2019年度整合职工基本医疗保险统账一和统账二两种类型，统称为职工基本医疗保险。
二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么？
用人单位及其职工按规定足额缴纳职工基本医疗保险费的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；未按规定缴纳职工基本医疗保险费的，自发生次月起停止享受职工基本医疗保险待遇。流动就业人员，中断缴费超过3个月的，视为中断参保，在接续参保后须连续缴费满3个月，方可享受职工基本医疗保险待遇。
三、哪些情况下发生的医疗费不属于职工基本医疗保险支付范围？
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在就医发生的医疗费用；
5、故意犯罪造成自身伤害发生的;
6、美容、整形等非基本医疗需要发生的；
7、在非职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用；
8、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和超出《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目；
9、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用；
10、其他法律、法规规定不予支付的。
四、个人账户资金的主要用途是什么？
个人账户分为当年个人账户和历年个人账户。
当年个人账户只能用于符合基本医疗保险规定的门（急）诊和购药费用。
当年个人账户有结余的，可结转至下一年成为历年个人账户，历年个人账户可继续使用并按规定结息，还可用于支付以下费用：
1、参保人员本人在定点医疗机构、定点零售药店发生的门（急）诊、家庭病床、规定病种、住院及购药费用应由个人承担的自负、自费医疗费用。
2、根据浙人社发【2016】62号，符合家庭共济的近亲属办理绑定手续后，在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自负、自费门诊医疗费用及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。
3、个人账户历年结余资金在4000元以上的参保人员，可自愿将4000元以上部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。
五、个人账户的划入标准和比例如何？
    职工基本医疗保险按以下标准建立个人账户：在职职工（含双缴双保人员)：35周岁（含）以下105元/月；35~45周岁（含）125元/月；45周岁以上145元/月。
退休人员（含退职人员）：75周岁（含）以下165元/月；75周岁以上185元/月。
2019年度长期护理保险费个人缴纳部分30元/人/年从医保个人帐户中划转。
个人账户划入额随年龄发生变化，均在次年1月1日起调整。
六、参保人员就医如何结算医疗费用？
属个人账户、统筹基金、大病保险补助资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与经办机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。
七、职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？
职工基本医疗保险参保人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在6000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予50%的补助。
职工基本医疗保险参保人员在职工医保定点的实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（
站）发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加30%。
建国前参加革命工作的老工人在门（急）诊（购药）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由当年账户支付，当年账户不足支付的，在门诊起付标准以上部分（300元），由统筹基金按85%的比例支付。
八、职工基本医疗保险的结算年度如何确定？
市本级职工基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。
九、职工基本医疗保险住院医疗费用结算的起付标准及报销比例是多少？
职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在职工基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。住院起付标准按次计收。在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收，第三次及以后住院不设起付标准。住院期间发生连续转院的，起付标准按高级别医院标准计算。
医疗机构等级
起付标准
列报部分
报销比例
职工医保基金年度
最高支付限额
大病保险
一级及以下医疗机构
（社区卫生服务机构）
300元
在职
90%
职工医疗保险参保人员在一个结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付的住院（规定病种）最高支付限额以上部分的医疗费用（20万元），由职工大病保险补助85%，上不封顶。
经基本医疗保险报销后，对其个人累计自负医疗费用超1.5万元以上部分，1.5万元（不含）至5万元的部分按60%补偿，5万（不含）以上部分，按70%补偿。
退休
95%
二级（县级）医疗机构
500元
在职
85%
退休
90%
三级（市级）医疗机构
800元
在职
80%
退休
85%
备注：在一个结算年度内，起付标准最多按两次计收。
十、我市职工基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么？
从2006年4月1日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入职工基本医疗保险支付范围，按规定比例支付；使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，职工基本医疗保险不予支付。
十一、如何办理特殊药品备案？
特殊药品（包括大病保险特殊药品、盐酸埃克替尼片等）实行备案管理。对符合特殊药品适应证的，由经治医生（原则上限定为Ⅱ级及Ⅱ级以上医疗机构相关专业科室）提出申请，经经治医疗机构审核同意后，报经办机构备案，备案审核同意后方可纳入医保支付范围。大病保险特殊药品备案时可选定一家定点医疗机构和（或）一家定点药店，参保人员在选定医疗机构或凭定点医疗机构外配处方到选定药店调配药品的，按规定纳入大病保险支付范围。
十二、特殊药品如何支付？
大病保险特殊药品纳入我市大病保险支付范围。在一个医保结算年度内，使用大病保险特殊
药品后累计个人自负医疗费用包括大病保险特殊药品费用、年度内参保人员发生的住院（规定病种）医疗费用,经基本医疗保险报销后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围，按大病保险补偿比例支付。
,经基本医疗保险报销后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围，按大病保险补偿比例支付。
大病保险特殊药品名称及其规格、医保零售价格、医保支付限量（额）等，按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》等有关规定执行，超过医保零售价格、医保支付限量（额）以上部分及药商赠药发生的费用，大病保险基金不予支付。
盐酸埃克替尼片，执行医保零售价格规定，按基本医疗保险政策报销。
十三、床位费如何支付？
1、中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计15~60天的，先由个人自费10%后，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计61天及以上的，
先由个人自费30%后，按职工基本医疗保险规定比例支付。
2、普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。
3、走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收等按物价部门核准价格按实结算。
十四、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定？
列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次，结算时先由医保个人账户（含当年及历年个人账户资金）支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按80%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付限额），其余20%由个人自费。
对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。
十五、医用材料的支付有何规定？
“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。
1、人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项（包括国产、合资、进口）累计最高限额为3万元。
杭州市民卡办理2、骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。
3、除血液、血浆、氧气外的其他医用材料，单价在200元以上的进口产品，先由个人对单件总价自费20%后，纳入基数按规定比例支付。
十六、造影剂的支付有何规定？
医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入统筹按职工基本医疗保险规定比例支付。
十七、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有什么意义？
标记“是”的，属于职工基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围（个人自费为10%、20%、30%）的项目。标记“非”的，不属于职工基本医疗保险支付范围，需个人自费。
十八、职工基本医疗保险用药范围是什么？
从2010年10月1日起，参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），并须符合“限定支付范围”的有关规定。
十九、使用“甲类”药品与“乙类”药品有什么区别？
使用“甲类”药品的费用直接按职工基本医疗保险的规定比例支付，使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。其中：使用进口的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。
二十、参保人员用药剂量有什么规定？

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