深圳市常住异地就医备案登记表
深圳市常住异地就医备案登记表
笔记本的保养姓  名
高考热点素材张三
社会保障号码
110XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号）
人员类别
异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
登记类别
新增
□注销
申请期限
□半年          □一年          □两年        常年
138XXXXXXXX
鲁迅故居导游词异地长期居住地址
湖南省长沙市XXXX
转往省
（市、区）
湖南省
范田纱纱
地区
(市、州)
长沙市
县（区）
XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
（1）异地安置退休人员：指达到法定退休年龄的本市参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居住的。
（2）异地长期居住人员：指深户未达到法定退休年龄的个人缴费参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居住半年以上的。
（3）常驻异地工作人员：指深户或者本市直通车企业在职参保人，被单位派驻到国内市外(不含港、澳、台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的，不允许因待遇差等原因而要求办理退费。
3.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
4.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为：
        湖南省XXX人民医院          、      湘雅XXX医院                  电视剧古装片、      长沙市XXX人民医院 上海观光            。
承 诺 书
本人是参保人（监护人）______张三________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
                                        参保人本人签名：张三
                                        代办人/监护人签名：
                                              XXXX 年  XX 月  XX  日
深圳市医疗保险基金管理中心
经办人：
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经办日期:

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