2022中国脑性瘫痪康复指南：康复（第一部分）
第一节 脑瘫康复策略及原则
1 不同年龄段康复策略
脑瘫儿童处于生长发育的不同阶段，其个体状况、运动功能发育与障碍程度及环境状况亦不尽相同。因此，不同年龄段脑瘫儿童康复目标的制定及康复策略的选择有所不同。
1.1 婴儿期策略 婴儿期是儿童生长发育最迅速时期，也是包括运动功能在内各类功能发展的初期阶段。采用早期预测脑瘫的标准化工具，早期诊断脑瘫或脑瘫高危儿，对其进行早期干预最为重要。一旦诊断为脑瘫或脑瘫高危儿，应立即进行符合年龄要求的个体化干预，重点围绕运动功能发育障碍及身心发展特点，制定和定期调整特定任务、特定背景下的干预目标并实施相应策略。应给予父母及照护者教育、指导及支持，丰富其相关知识，开展专业与家庭干预相结合的综合康复［1-2］（2个 Ⅰ 级证据）。
1.2 幼儿期策略 幼儿期脑瘫诊断已经明确，发育向异常方向发展、强化而固定的“顺应性”等趋势最强，是儿童迅速形成自我运动模式的关键时期，也是身心全面发展的关键时期。
此期强调在目标导向下，根据幼儿逐渐呈现的脑瘫类型、粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system，GMFCS）分级特点、共患病及伴随症状，选择针对性强并可促进身心全面发展的干预策略。应采取有趣、有吸引力、注重动机和注意力的综合措施，引导儿童自发地产生有规律的练习，调动其自发积极性以促进运动功能和身心全面发展［3-4］（2个 Ⅰ 级证据）。
1.3 学龄前期策略 学龄前期脑瘫儿童具备了一定程度的主动运动功能，活动范围和种类扩大，开始主动控制自身的运动和姿势以适应环境。主动学习能力增强，对技巧性和操作性的运动具备了一定程度的学习能力。此期康复的主要目标是为入学做准备。干预仍强调在目标导向下开展包括运动干预、作业干预、言语语言干预、物理因子干预、辅助技术应用、肌张力管理、挛缩的预防及处理、髋部监测、体育活动、吞咽干预、认知干预、交流干预、父母及家庭干预、共患病及继发障碍干预以及娱乐、医教结合干预等综合康复措施［5-6］（1个 Ⅰ 级证据，1个 Ⅲ 级证据）。
1.4 学龄期策略 学龄期的主要目标是适应学校、家庭和社区的环境，应以学会独立、建立计划和处理自我面对问题及需求能力为主。重视《国际功能、残疾和健康分类》（internat
ional classification of functioning，disability and health，ICF）框架下活动和现实生活中的任务训练，将他们在真实世界中的全部参与活动作为直接目标。以脑瘫儿童为中心，采用团队合作的方式制定目标并进行干预。积极实现个人目标，适应活动和环境，挖掘积极性、兴趣和潜力，以达到个人能力与环境因素相吻合。侧重于实现整体目标的任务实践，并可将任务进行分解实施，以提高实现整体目标的效果。要识别有意义的任务并激发他们的积极性，确定限制目标实现的各类不利因素并采取相应策略。干预方法应是愉快的、有动力的且可以激发可塑性的，并与现实生活环境相结合。应促进居家康复训练，儿童和家庭自行决定干预措施，实施足够高剂量的训练并兼顾学习与康复，以实现满意的效果。设计和开展文娱体育、辅助技术和器具应用、药物、手术等多种措施的康复，可巩固和促进功能，防止和有效矫治关节挛缩、畸形、慢性疼痛等继发性损伤［7-9］（1个 Ⅰ 级证据，2个 Ⅲ 级证据）。
1.5 青春期策略 青春期是从儿童走向成人的过渡时期，设定康复目标的重点是适应和改善个体及环境因素，促进和巩固现实生活、学习、职业活动的参与能力，为走向社会和独立生活做准备。帮助其维持和发展同伴关系，注意青春期心理变化，开展体育活动、锻炼和娱乐等仍是必不可少的选择。随着年龄的增长，采取中西医结合、内外科结合等多种措施，有效控制共患病、继发损伤及各类慢性疾病的发生和发展尤为重要。提高其日常生活活动（act
ivities of daily living，ADL）能力以及职业能力，逐渐扩大社会交往范围，使其将已获得的功能泛化至日常生活、社交及适当的工作中［10-12］（1个 Ⅱ 级证据，2个 Ⅲ 级证据）。
推荐儿童入学年龄 应根据脑瘫儿童年龄特点、个体状况、运动功能发育与障碍程度、家庭及环境状况等，制定康复目标及选择康复策略。推荐应用（专家共识）。
2 康复原则
2.1 早期干预
证据 早期干预，应用丰富环境刺激，可以促进婴幼儿视、触、嗅、听觉的发育，从感觉系统整合到运动系统可促进运动功能、肌肉骨骼系统的发育［13］（1个 Ⅰ 级证据）。目标-活动-运动集成疗法（goals-activity-motor enrichment，GAME）在家庭环境中进行干预，可以提高婴儿的运动和认知能力，并能缓解家长压力［14］（1个 Ⅱ 级证据）。以家庭为中心早期干预的优势是能在婴幼儿脑瘫典型运动障碍和运动模式形成之前，较大限度地帮助他们恢复到最接近正常的运动状态［15-16］（2个 Ⅱ 级证据）。
推荐 （1）丰富环境刺激可应用于早期干预，促进婴幼儿的发育（推荐强度：A级）。
（2）GAME可以提高婴儿的运动和认知能力，并能缓解家长压力（推荐强度：B级）。
（3）开展以家庭为中心的早期干预，是较大限度地帮助婴幼儿脑瘫恢复到最接近正常运动状态的有效途径（推荐强度：A级）。
2.2 综合性康复及团队干预
证据 综合、全面的康复可改善脑瘫儿童的运动、语言、行为和认知，优于单项。综合性康复包括运动、作业、物理因子、中医、矫形器及辅助器具应用、言语语言、药物、手术、医教结合及家庭干预等方法。综合应在ICF理念和框架指导下使儿童的身心全面发展，促进粗大运动功能、精细运动功能、ADL能力、肌肉骨骼系统的发育，提高运动质量，改善平衡功能，诱发随意性的分离运动，让脑瘫儿童学会主动运动，完成生活中的任务和活动目标以及具有参与能力。综合康复还包括积极防治脑瘫的共患病及继发障碍［13］（1个 Ⅱ 级证据）。
脑瘫儿童功能障碍的多样性、复杂性要求康复的多学科、多技术的整合与合作，从评定到应建立多学科、跨专业协作的团队干预模式。团队应根据脑瘫儿童需求，形成康复医师
、儿科医师、外科医师、耳鼻喉科和眼科医师、康复师、康复护士、康复辅具工程师、药师、心理咨询师、特殊教育教师、幼儿教师、社会工作者、脑瘫儿童及家长等组成的团队合作方式。团队干预往往由团队中一人担任直接服务者，其他专业人员提供技术协助和相关信息，团队成员集体进行观察、评定、制定和实施康复方案。团队干预强调不同领域专业人员的沟通与合作，其目的在于充分发挥专业人员在各自领域的优势，以达到专业、科学、整合分析，帮助脑瘫儿童全面及精准康复［17-19］（2个 Ⅲ 级证据，1个 Ⅳ 级证据）。
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