我国医疗保险制度的改革
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                    　○蔡　琳改革　
  医疗保险是社会保险制度的重要组成部分，对保障人民健康、促进经济发展和保证社会稳定起着巨大的作用。当前，随着社会主义市场经济的深入发展，我国现行的医疗保险制度日益严重地暴露出许多弊端，已不能适应市场经济条件下建立健全社会保障体系的要求，到了非改不可的地步。
一、我国医疗保险制度的基本现状
我国现行的医疗保险制度，包括城镇的公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗。
1.公费医疗。这是建立于1952年的福利型的
社会医疗保险制度。其保障对象包括国家机关和事业单位的工作人员和离退休人员、高校学生和复员军人
二等以上残疾者。资金主要来自国家预算拨款。最初实行全部免费制度,1966年起改收少许门诊挂号费, 90年代初改为个人负担一定限额内医药费的10%。
2.劳保医疗。始建于1951年，属于福利型社会医疗保险。实施之初，保障对象包括铁路、邮电、航运及百人以上的工矿企业职工。其直系供养家属实行免费或半免费的医疗制度。目前，实施范围已扩及全部国有企业、部分集体所有制企业的职工及其家属和企业的离退休人员。所需费用由企业按国家规定的比例提取，各单位自行管理使用。
3.农村的合作医疗。始建于50年代中期，是由农业生产合作社提留一定数量的公益金用以补助农民的医疗费而推行的农村合作医疗保障。80年代以来，随着家庭联产承包责任制的落实，合作医疗大部分解体。目前其覆盖面仅占农村人口的7～8%，保障水平很低。于是，自费医疗再度成为中国广大农村主要的医疗制度。
由此可见，我国现行的医疗保险制度仅覆盖了城镇的大部分居民和少数农村居民。而城镇部分集体企业职工、个体经营者、私营企业和“三资”企业的中方职工及广大农民仍没有实行统一的医疗保险。
二、我国医疗保险制度的改革势在必行
我国现行的医疗保险制度实施四十多年来，对保障我国职工的身体健康，减轻职工的个人和家庭负担，
提高全民族的健康水平，促进经济发展曾起到很大的积极作用。但是，随着经济的发展和改革开放事业的深入，原有的体制已远不能适应变化了的形势，日益成为经济发展的桎梏。主要表现在:
1.医疗费用支出超常增长，使国家和企业不堪重负。近年来，由于药品和卫生材料价格大幅度上涨、精高诊断技术广泛应用，医疗服务项目和服务数量增加很快。另一方面，由于国家或企业付费，患者几乎不交费，缺乏内在的利益约束机制和外部监督机制，医疗费用浪费严重。1989至1992年间国民生产总值平均每年增长10.7%，而国有单位医疗费用年均增长14.3%，大大超过了国民生产总值的增长，国家经济发展受到严重影响。
2.原有体制覆盖面窄。我国宪法第45条规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”而我国原有的医疗保险制度的覆盖面仍主要局限于城镇——而且城镇人口中仍有相当一部分无医疗保险。
3.社会化程度低，使保险稳定性减弱。这一点主要表现在劳保医疗上。由于劳保医疗费用基本上由单位全部承担，没有实行社会统筹，新兴企业或经营好的企业有能力承担这部分支出，而老企业与效益差的企业则常常无力承担过高的医疗费用，严重地影响了医疗保险的质量。
采用现收现付制度，无充足的保险基金来应付将来的不可预期的医疗费支出。由于我国人口结构
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日趋“老龄化”，其结果必然是医疗费迅速增长，而目前的支付制度，难以应付迅速增长的老龄人口的医疗需求。
5.立法滞后，使医疗保险缺乏有力的监督管理机制。长期以来，我国医疗保险制度没有完善的法规，没有专门的管理机构，这也是医疗保险效率低下的一个重要原因。
三、我国医疗保险改革的目标与原则
70年代末期，世界卫生组织曾通过了两项重大决议案。一项是实现“2000年人人享有卫生保健”的战略目标；另一项确定实施“初级卫生保健是实现健康战略目标的关键”。这两项决议的提出，为世界各国的卫生事业的改革与发展指明了道路，也为我国医疗保险制度的改革提供了思路。
医疗保险怎么交费由于人们对医疗卫生服务需求的层次性，而我国目前的国力又无法实行统一的高水平的医疗保险制度，因此必须坚持以公共卫生、预防和初级医疗保健等低起步的初级卫生保健为主。对于旨在延年益寿、养生、滋补、健身、美容、减肥等医疗需求可采取多交费多享用的办法或引入市场机制，由商业保险来经营，允许盈利。
因此，我国医疗保险制度改革的目标应该是：逐步建立适合我国国情的，社会化程度较高的，多形式、多层次、低起步、广覆盖的医疗保险制度，使全体人民都能享受到初级卫生保健和基本的医疗保障，在此基础上，再进一步提高医疗服务水平和人民的健康水平，促进经济发展和社会。
为实现这一目标，改革时必须遵循以下几条原则:
1.基本医疗保障水平和方式要与我国生产力发展水平及各方面的能力相适应。
2.要循序渐进，条件成熟的地区可先搞，然后再逐步扩大覆盖面。
3.权利与义务相统一的原则。改变原体制中权利与义务脱节的弊端，采取医疗费由国家、企业和个人三方合理分担，并使财政、企业和个人都能承受，最大限度地减少浪费，合理利用卫生资源。
4.社会保险与商业保险相结合的原则。由于保险的储蓄性和我国人民具有很强的储蓄意识，对于那些身体状况好的年轻人或高收入者，可鼓励其购买储蓄型商业保险作为对初级医疗保险的补充。
四、医疗保险制度改革的基本思路
由于我国国情错综复杂，地区间经济发展不平衡，城乡差别、行业差别难以在短期内消除，收入悬殊，苦乐不均。而原有体制与目标体制差距太大，在进行医疗保险制度改革时，应对城乡分而治之，使城镇的公费医疗与劳保医疗尽可能地朝目标体系靠拢，而对农村则要慢慢摸索，逐步向最终的目标靠拢，直至城镇与农村形成统一的医疗保险制度。
我国医疗保险制度改革还处于刚刚起步阶段，应借鉴国外的成功经验，也要避免重蹈别国之覆辙，做到防患于未然。城镇医疗保险改革可借鉴新加坡的经验，一方面由于新加坡是一个城市国家，另一方面我国人民具有良好的储蓄意识，与新加坡现行的医疗保险制度的实施条件与背景较为接近。对于农村的医疗保险则应建立一个中间模式，设定一个中期目标。在此因篇幅所限略去不谈。
我国职工医疗保险，即公费医疗和劳保医疗的综合，应遵照《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出的“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合的设想，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合”的医疗保险制度，即横向的社会统筹共济保险与纵向的个人储蓄积累自我保险相结合，以社会统筹保险为主，形成一种“T”型医疗保险筹资结构，逐步覆盖城镇所有劳动者。具体讲来，先合理确定筹资水平与缴费方式，然后将保险费按适当比例分配到个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。职工就医先由个人帐户支付医疗费用，个人帐户不足支付时——
这在刚实施的头几年里是完全有可能的，尤其是对那些身体状况欠佳者或老年人——再申请基金补助。超过个人帐户部分也要由职工本人负担一定比例，或设一个“门槛”，个人承担的帐户以外的金额，要进入基金必须“迈过这个门槛”。个人医疗帐户的本金和利息归职工所有，免征个人所得税，还可以继承。社会统筹基金由专门机构管理，并使其保值增值，增值部分可投向医院，因为改革之后医院将面临收入骤减的危险。
为满足不同层次的需要，还应积极发展补充医疗保险。其形式可采取国家与保险公司合办，可以允许盈利。另外，对某些烈性传染病及某些特殊病种可给予适当照顾。
医疗保险制度的改革关联千家万户，影响面大，因而必须本着保障范围从小到大，保障项目从少到多、保障水平从低到高的原则审慎进行。
(作者单位首都经济贸易大学)
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