宁波生育险申请表格最新版
表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
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职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（  ）否（  ）
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产  □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环  □取环  □结扎
□电信查话费号码其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
颖 儿（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
        年月 日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）派出所实习报告
      年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字：                              （盖章）
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2. “生育时间”是指生育、实施计划生育手术的日期。
3. “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。
4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
（1） 申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2） 申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3） 申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的： ①结婚证复印件一份； ②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4） 申请未就业配偶待待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。

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