健康老龄化背景下_医养结合_养老服务模式研究_赵晓芳
2014．09
LAN ZHOU XUE KAN
健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究
赵晓芳
（北京社会管理职业学院（民政部培训中心），北京101601）
［摘要］良好的身心健康是老年人保持独立和继续为家庭或社区做出贡献的前提，健康老龄化即延长老年人的“健康余寿”，缩短其带病生存期，这需要政府和社会力量的合作，有效地融合医疗资源与养老服务，为老年人提供可利用、可获得的综合医疗保健与养老照护。文章采用SWOT模型分析当前我国三类“医养结合”养老服务模式，拓展其外延，进而构建“一个中心、两个依据、三种类型、四个战略支撑”的“医养结合”养老服务战略框架，完善“以居家养老为主、社区养老为依托、机构养老为辅”的多层次养老服务网络，促进健康老龄化的实现。
［关键词］健康老龄化；SWOT模型；医养结合
［中图分类号］C913．6〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005－3492（2014）09－0129－08［收稿日期］2014－06－18［作者简介］赵晓芳，女，北京社会管理职业学院（民政部培训中心）讲师，清华大学博士后，德国海德堡大学访问学者，主要研究方向为社会保障与公益创新。
中共中央曾在2006年提出积极应对人口老龄化的战略目标，党的十八大进一步明确了“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业”的任务，国务院先后颁布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发［2013］35号）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发［2013］40号），提出加快发展健康养老服务，推进医疗机构与养老机构合作，以实现养老和医疗资源的整合。卫生部与民政部护理事业与老龄事业“十二五”发展规划中也探索了“医养结合”的老年照顾服务模式，应对社会老龄化和医疗卫生改革的需要。
文章对目前流行的三种“医养结合”养老服务实践进行SWOT分析，提出“医养结合”亟待厘清的误区，拓展模式的外延；在此基础上提出有效整合医疗资源与养老服务的战略框架，促进养老保险和医疗保险制度的协调与整合，实现资源的最优配置，有效地实现健康老龄化所要求的“老有所养”与“老有所医”以及“以家庭养老为主、社区养老为依托、机构养老为辅”的多元化养老目标。
一、健康老龄化与“医养结合”养老服务
医疗资源融入养老服务的“医养结合”模式，能够提升老人的健康水平和独立性，通过其积累的技能与
经验为家庭和社区做贡献，将会节省大量的照料成本和医疗开支，是促进健康老龄化的可行途径之一。
（一）健康老龄化的核心要义
世界卫生组织（WHO）1946年章程中关于健康的定义是：“健康是身体、心理和社会功能的完美状态”，即从生物学角度检查身体器官功能，测量各项指标正常与否，从心理精神角度判断其有无控制力，能否正确对待外界影响，从社会学角度看其社会适应性，人际关系与应付各类事件的能力等。
世界银行（WB）在1990年提出健康老龄化的战略目标，即指老年人达到身体、心理与社会功能的完美状态。大量研究显示，老年人的心理健康状态和社会适应能力随着年龄增加而普遍下降。1999年底，我国60岁及以上老年人口的比例就已经超过10%，正式进入人口老龄化国家。世界卫生组织发
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布的《2013年世界卫生统计报告》显示，我国人均预期寿命已达到76岁。2013年底，我国60岁及以上人口数量达到2．02亿，老龄化水平为14．3%，失能老人①总数超过3700万，预计到2015年，失能老人将达到4000万，占总体老年人口的19．5%。②人口老龄化和人均预期寿命的延长是社会的重要进步，同时由于老年阶段对医疗资源的巨大需求而成为养老服务与医疗保健的压力。预期寿命的延
长并不意味着健康的延长，相反的，我国老年人在60岁以后的余寿中，有60%—80%的时间是带病生存，即大概四分之三的余寿中有三分之二的时间处于“带病生存”状态，即“长寿却不健康”。③虽然寿命是评价个体生命质量的重要指标，但是长寿并不能充分反映健康状况。人均预期寿命是生命在量上的反映，健康余命④（Healthy Life Expectancy，HALE）则是生命的质的体现，是检测生命质量的指标，也是更为精准的测度社会发展的指标以及养老和医疗的政策目标。因此，健康老龄化的核心要义在于延长老人的自理期，降低老人陷入失能、半失能风险的概率。
（二）健康老龄化对“医养结合”养老服务的需求
卫生部的统计数据显示，我国60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口的3．2倍，老年人消耗的医疗费是全部人口平均消耗卫生资源的1．9倍。慢性病以医院为主，导致费用支出高、医疗保险资金压力大。
瑞士滑雪场“医养结合”养老服务对象并非单指“需要中长期专业医疗服务的生活不能自理的老人”，而应该是全体老年人；“医养结合”养老服务的内容也并非指在老人已经失能或半失能之际提供医疗服务，而是提前介入，加强对老人慢性病的预防，尤其要预防对老年人日常生活影响较大的慢性病，这远比疾病更有意义，也能够更好地利用医疗资源。现代社会—心理—生物医学模式认为，影响疾病的四类因素按照影响程度从高到低分别是：生活方式和行为、环境因素、人类生物学因素和卫生保健服务制度。
二、“医养结合”养老服务的SWOT分析
“医养结合”养老服务模式在实践中被界定为在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作等三种模式，如表1所示。
表1“医养结合”养老服务三种模式与代表实例
类型代表实例
养老机构开设
医疗机构
北京市第一社会福利院开设福利医院
青岛福山老年公寓开设医疗中心医疗机构开设
养老机构
重医大附一院内开设青杠老年护养中心
河北医科大学第二医院开设养老机构
江苏高考成绩查询入口养老机构与医疗
机构合作
中南大学湘雅三医院与湖南康乃馨养老机构合作
北京康泰医院与颐乐之家敬老院合作（一）“养老机构开设医疗机构”的SWOT分析
“医养结合”模式一是在养老机构开设医疗机构，这种模式以北京市第一社会福利院和青岛市福山老年公寓为代表。
北京市第一社会福利院（简称北京一福）由北京市政府于1987年投资兴办，内设经卫生局批准的北京第一家集医疗、康复、颐养、科研、教学为一体的二级甲等医院———老年病医院。主要接受国家优抚、需要照料的离、退休老人、归国华侨等老年体，其老年病医院是北京市医疗保险定点单位。北京一福是国内具有“窗口”示范作用的老年服务机构，由于其优质的医养服务和低收费而成为养老服务的“标杆”单位，也由此陷入“一床难求”的困境，导致大部分入住者是有特殊背景的老人，成为一小部分老人享受的福利。
好声音第一期青岛市福山老年公寓由青岛市民政局于2012年批准筹建的新型民办养老机构，其最突出的特点即内设二级康复专科医院———青岛福山康复医院，并于2013年10月被纳入基本医疗保险范围，医院配有专
业康复专家、康复医生、师、护士和护理员团队。福山老年公寓专门收住半失能和失能老人，是山东省规模最大（1000张床位）、功能最全、设施最完备，集医、护、养一体的现代化养老机构。由于其建筑高端、环境优美、设施齐全，并能提供较为专业的医护服务，收费标准也较高，只有部分经济条件好的老人才能承担得起，因此机构建成两年来，入住率仍不足30%。
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图1“医养结合”养老服务模式之“养老机构开设医疗机构”的SWOT
分析
对养老机构开设医疗机构的实践进行SWOT 分析，
可以发现其内部优势和外部机会在于老龄化的快速进程中，老年人带病生存期延长，对医护的需求旺盛，
而且能否提供医疗服务成为大多数老人选择养老机构的首要标准。此外，
国家部委发布的相关指导意见和规划，明确提出支持养老机构设置医疗机构，推进医护型养老机构的建设，这些有利因素激励着养老机构开设医疗机构。
对养老机构开设医疗机构的内部劣势和外部挑战分析发现，由于公办养老机构和不同级别的民办养老机构本就存在较大差距，
公办养老机构“一床难求”，民办养老机构两极分化：高端机构有能力开设医疗机构，但是只能满足小部分经济条件好的老人需求，中低端机构没有能力开设医疗机构，有医疗需求的老人无法获得有效的医护服务，难以促进其健康水平的提升，因此养老机构开设医疗机构有可能会加剧不同类别和不同层次的养老机构的分化，进而使得不同经济条件的老人的健康水平差距进一步拉大，不利于健康公平的实现。
（二）“医疗机构开设养老机构”的SWOT 分析“医养结合”模式二是在医疗机构内设养老机构，以重庆医科大学附属一院和河北医科大学第二医院为代表。
重庆医科大学附属一院是全国首批三级甲等医院，
作为国家基本养老服务体系建设试点项目之一，国家发改委于2009年批准重庆医科大学一院投资兴建青杠老年护养中心，成为重庆市首家大型五星
级综合性养老机构，也是全国第一家大型公立医院开设的养老机构。青杠老年护养中心依托重庆医大一院的资源优势，实现了医疗、护理、养老、康复的全程无缝连接，护养中心开设有与老年疾病相关的学科，为入住老人提供权威的健康支持，但老人发生疾病时，
可以立即转到医疗区接受专业的医治。河北医科大学第二医院是河北省最大的三级甲等医院，2013年开始筹建养老服务中心，将成为集综合医院与老年养护中心为一体的养护机构。
图2“医养结合”养老服务模式之“医疗机构开设养老机构”的SWOT
分析
对医疗机构开设养老机构的实践进行SWOT 分析，可以发现其内部优势和外部机会在于医疗机构了解人的老化的过程和老人的医护需求，而能够提供适老的医疗设施与医护服务，这不仅能够解决大型公立医院的压床现象，
充分利用有限的资源，还能够为老人提供全方位的持续性医护服务。此外，国家部委发布的相关指导意见和规划，
明确提出支持综合性医院开设老年病科，增加老年病床数量，推进医护型养老机构的建设，这些有利因素激励着医疗机构开设养老机构。
对医疗机构开设养老机构的内部劣势和外部挑战分析发现，由于三级医院和基层医院本就存在较大差距：三级医院人满为患，甚至出现病人压床现象，而基层医院则病患不足，经济效益差，因此三级医院开设养老机构的动力不足，而基层医院开设养老机构的能力匮乏。此外，医疗机构开设养老机构还可能发生滥用医疗保险基金的风险。医疗机构开设养老机构可能使得不同级别的医疗机构差距进一
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步拉大，增加基层医疗机构的经济负担与运营成本。
（三）“养老机构与医疗机构合作”的SWOT 分析“医养结合”模式三是养老机构与医疗结构合作，以中南大学湘雅三院与湖南康乃馨养老机构以及北京康泰医院与颐乐之家敬老院为代表。
中南大学湘雅三院与湖南康乃馨养老机构于2012年合作成立了老年健康管理的专业医疗机构———湘雅康乃馨医院，这次合作是全国首次大型公立医院与高端养老机构的合作，开创了养老与医疗行业结合的新模式，开启了保健康复和老年医疗领域发展的新纪元。
北京颐乐之家养老院地址选在康泰医院院内，得以充分利用康泰医院的医疗设施和医护人员的专业技能，
而成为医疗养护型养老院，入住老人能够得到及时的医疗救治。
图3“医养结合”养老服务模式之“养老机构与养老机构合作”的SWOT
分析
对养老机构与养老机构合作的实践进行SWOT 分析，可以发现其内部优势和外部机会在于养老机构能
够借助医疗机构增强其医疗功能，双方合作的方式也较为灵活多样；国家相关部门也明确建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构之间的预约就诊绿通道，协同做好老年人的健康管理，这些有利因素激励养老机构与医疗机构开展合作。
学摄影对养老机构与医疗机构的内部劣势和外部挑战分析发现，养老机构与医疗机构合作成功的，大都是大型医疗机构和高端养老机构，
而基层医院和中低端养老机构即使合作，也由于其医护水平低、医疗设备落后，难以切实地为老人提供有效的医护服务。
对以上三种模式的代表案例进行SWOT 分析发现，“医养结合”养老服务在实践中养老机构与医疗机构的整合，在实践中出现了负面影响，主要表现为三方面：
第一，养老机构内设医疗机构可能加剧养老机构分化，因为养老机构必须达到卫生部门规定的一系列标准才能内设医疗机构，包括医护配备数量、医护人员资质、
机构面积、设备等。有条件开设医疗机构的养老机构大是公立养老院和高端的私立养老院，前者多年来就是“一床难求”，一定程度上甚至成为某些特权阶层的福利，若通过开设医疗机构完善其医疗条件，会增加其入住的困难程度；后者收费高，
只能满足少数经济条件好的老人需求。在尚无政策和资金支持的情况下，大部分其他养老机构难以承担开设医疗机构的资金和人员负担。
第二，医疗机构内设养老机构可能加剧医疗机构的分化，
因为有条件开设养老机构的三级医院本来就病源充足，甚至人满为患。在医疗保险定点医疗机构中，
老年人长期住院现象明显，尤其是三甲医院，
慢性病老年患者“压床”现象较为突出。医院很难采取强制措施将老人赶走，但同时又面临医疗资源被浪费的现实。这些大型医疗机构没有开设养老机构的经济动力。而一级、二级医院由于财政投入少和医护人才流失导致病患不足，机构生存困难，却没有条件开设养老机构。
第三，养老机构与医疗机构合作受到地理位置、医
银行上半年工作总结
疗与养老制度协调、人员管理等方面的制约，实际效果有限。在一些地区社区医院为养老院送医送药，但是这些行为几乎没有任何利润，这种合作对于医疗机构而言动力不足，热情不高，效果也极为有限。
三、“医养结合”养老服务发展的制约
“医养结合”养老服务在实践中发展不畅的原因是多元的，调研中发现主要集中在理念、制度、资金、人才等制约。
（一）理念制约
理念制约体现在我国现在仍然以死亡率和人均预期寿命等指标衡量健康状况，但是长寿并不代表健康，人口平均预期寿命反映的是生命的长度，人口
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健康预期寿命才能反映生命的质量。单纯寿命的延长并不是生命质量的提高，是没有价值的，健康寿命比寿命更重要。
“医养结合”养老服务被实践为医疗结构与养老机构的某种联合，将患有慢性病、残障、绝症晚期的失能老人作为其服务对象，其依循的逻辑基础是补救型，以养老和医疗机构的经济利益为驱动。
“医养结合”模式并非单纯指医疗机构与养老机构的整合，而是医疗资源对养老的介入与融合。养老机构的医护人员提前介入老人突发疾病，可以避免情况恶化，高效利用医疗资源，实现由低端“托老
托养”向中高端“医疗康复看护”养老服务的升级。此外，政府和社会应该加大普及老年健康科学知识和医疗卫生知识，提倡健康文明的生活方式，重视疾病预防，开展老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment），提高老年人的健康水平与生命质量。中西部贫困地区农村老人的健康和心理问题更为突出，应该重点开展以家庭为基础的医疗保健服务，引导农村老人主动参与社区活动，促进老人身心健康，缓解老有所医的困境。
（二）政策制约
政策制约主要体现在“医养结合”养老服务存在医疗保险制度报销的限制。
在山东省多家医养结合的养老机构中，老人生病可以直接在养老床位上享受医保，不需要转到住院床位，但是这种方式因涉嫌套用医疗保险基金来养老而被叫停，一些老人无法在养老床位上享受医保而选择离开养老院。济南市第一老年公寓（济南市职业病防治院）是1998年由公立医院建成的养老公寓，较早地开启了“医养结合”的养老服务模式：医院的部分病区转化为老年公寓，但是该院2013年却被撤除医疗保险资格，老人无法在养老床位上享受医保，导致大部分老人离开老年公寓。
（三）制度制约
制度制约主要体现在，公办养老机构本应该发挥托底作用，重点为“三无”老人、低收入老人、经济困
头发染什么颜好看难的失能半失能老人提供无偿或低收费的供养和护理服务，而现实中公办养老机构却大多成为某些特殊体的福利，而民办养老机构发展面临诸多障碍，比如国家规定金融部门不能为养老机构提供抵押贷款，创办机构的资金只能自筹。
（四）人才制约
人才制约方面，专业的医护人员不足是制约“医养结合”养老服务发展的另一个重要因素。大多数医学和护理专业学生的就业选择是医院，很少有人选择养老服务机构。
当前养老机构的医护人员和护理员的工资待遇普遍较低，社会认可度低，导致养老机构的医护人员和护理员流失率居高不下。尤其是护理员的工作强度高，承受心理压力大，但是其工作价值没有通过薪酬得以实现，养老服务机构护理员数量严重不足且流失率高是一个较为普遍的问题，在日本、德国等长期护理保险制度较为完善的国家也是如此，我国的情况更为严重，在护理保险尚未出台的当下，护理员的薪酬成为制约其职业素养和从业稳定性的重要因素。
四、“医养结合”养老服务的“一个中心、两个依据、三类模式、四个战略”
我国当前的“医养结合”养老服务实践在理念、政策、制度与人才等方面存在制约，导致这种养老服务模式简单化，尚未发挥出其政策效应，需要尽快厘清和破除这些制约因素。
（一）一个中心：健康老龄化
健康老龄化目的是帮助老人实现最大限度的独立和最小限度的依赖，降低老年人失能发生率。养老服务以健康老龄化为目标，提供照顾与，持续改善老人身体功能和生活资料，进行疾病预防延迟或避免健康老人进入半自理状态，或者半自理老人陷入失能状态，给予老人终末期疾病安慰。
老人是社会中很重要的成员，他们的生活经验和社会经验都应该被重视，将这些输入到社会中，发挥老人的社会价值。养老服务不仅应该提高老人的生活质量，还能支持与帮助老人在养老生活中保持自立，帮助失能、半失能老人恢复自立。自立包括身体性自立、心理性自立和社会性自立。老年医学认为，功能上的小变化可以导致病人生活质量的大变化。为防止老人进一步衰老，加强疾病预防与早期，鼓励老人自己能做的事情自己做，因此，护理医学上的老年病防治的观念与进展需要进一步推广。
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